TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS BÁSICAS EN EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE CARCINOMA BRONCOGÉNICO

Transcripción

1 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS BÁSICAS EN EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE CARCINOMA BRONCOGÉNICO Dr. Daniel León Medina Servicio de Cirugía Torácica. CHUB Seminario Hospitalario 2014

2 1. PRESENTE Y FUTURO Principal neoplasia maligna dependiente del epitelio respiratorio Causa fundamental (EVITABLE): TABACO BIOLOGÍA MOLECULAR (trata de definir sustrato) El diagnóstico sintomático: asequible y eficiente. NO DEMOSTRADA RENTABILIDAD CURATIVA EN ESTUDIOS DE CRIBAJE La estadificación (estudio de extensión): pronóstico y tratamiento El tratamiento del CB es aún escasamente eficaz SUPERVIVENCIA GLOBAL: 15 17% a los 5a

3 Resultados terapéuticos Factores dependientes: d DIAGNÓSTICO CITOHISTOLÓGICO ( estirpe tumoral) OPERABILIDAD RESECABILIDAD (paciente) (extensión tumoral)

4 Carcinoma broncogénico (CB) Tumor pulmonar maligno dependiente d dl del epitelio respiratorio Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma Carcinoma de células grandes Carcinoma microcítico. Los tumores carcinoides, tras el CB, tumor epitelial más frec. (diferenciacióni ió neuroendocrina al igual que el microcítico) i

5 Epidemiología Tumor más frecuente a nivel mundial ( nuevos casos/año /ñ en varones) ( nuevos casos/año en mujeres) EEUU: tasa más alta en varones. N. Zelanda: tasa más alta en mujeres. Unión Europea: 21%de todos los cánceres envarones 29% de las causas de muerte por neoplasias en mujeres. España: incidencia varones (41 53%), en mujeres (3 4%) A partir de 1990 incremento progresivo de las tasas en mujeres PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO: EL TABAQUISMO

6 Patogenia TABACO (periodo de latencia de unos 20 años). De todos los fumadores: 15% desarrollarán cáncer Abandono reduce riesgo pero no se iguala nunca con no fumador En algunos países, 50% nuevos diagnósticos: EXFUMADORES DAÑO GENÉTICO (epitelio) PERSISTE DURANTE MUCHOS AÑOS. ASOCIACIÓN FAMILIAR: aumento del riesgo en no fumadores familiares

7 Genética Metabolitos tóxicos TABACO (+ terapia estrogénica en mujeres) ALTERACIÓN GENÉTICA (gen facilitador no demostrado CITOCROMO 450 ) ONCOGENES (promueven neoplasia) GENES SUPRESORES (inhiben) K ras y MYC (+ frec) p53 (+ conocido)

8 FUTURO UUO Existe una gran necesidad de iniciar nuevos métodos de estudio que ayuden a mejorar nuestro conocimiento molecular en esta enfermedad, de utilidad en el diagnóstico precoz (faseasintomática) asintomática), para el pronóstico, para la correcta clasificación tumoral y diseño de terapias más eficaces (TERAPIA GÉNICA)

9 PRESENTE 15% de fumadores desarrollarán un cáncer de pulmón Más del 90% de cánceres de pulmón: fumadores Supervivencia global a los 5 años: 15 17% (variando según estadíos) Estadío IA (70% a los 5a) Estadío IV (15 17 % a los 5ª en el mejor de los casos) Estudios decribajenohan demostradomayor mayor rentabilidadterapéutica terapéutica Tratamiento de elección curativo: quirúrgico Sólo un 30% de pacientes llegan al cirujano y de ellos un 25 30% reciben tto qx Pronóstico dependiente de :. Dx citohistológico. Situación paciente (operabilidad). Estadificación (resecabilidad)

10 ESTADIFICACIÓN Necesaria tras el dx para el pronóstico y tratamiento de la enfermedad Clasificación TNM Pi Principales i organizaciones i a nivel mundial (normas y escalas de clasificación): UICC (International Union Against Cancer) AJCC ( American Joint Committee on Cancer) 1986: unificadas las clasificaciones con el acuerdo UICC/AJCC 1997: a la UICC/AJCC se adhirieron: ATS (American Thoracic Society) ERS ( EuropeanRespiratory Society) SEPAR (Sociedad Española de Aparato Respiratorio) 2009: creada la SECT ( Sociedad Española de Cirugía Torácica) Revisiones periódicas ( )

11 2. MÉTODOS DE EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO PROCEDER LÓGICO SOSPECHA CLÍNICA O HALLAZGO CASUAL PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ESTUDIO DE EXTENSIÓN (TNM) RESECABILIDAD VALORACIÓN DEL PACIENTE OPERABILIDAD DECISIÓN TERAPÉUTICA

12 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS CLÍNICA O HALLAZGO CASUAL TÉCNICAS BÁSICAS DE IMAGEN ORIENTATIVAS TÉCNICAS DE IMAGEN MÁS DEFINITORIAS EXPLORACIONES PARA DX CITOHISTOLÓGICO ESTUDIOS EXTENSIÓN + ESTUDIOS DE OPERABILIDAD TRATAMIENTO

13 CLÍNICA Asintomático hll hallazgo casual Sintomático tos esputos hemoptoicos disnea dolor torácico sd costitucional i síntomas a distancia

14 RXDE TÓRAX Prueba básica en el estudio de pacientes con sospecha de patología torácica A veces hallazgo casual Debe incluir 2 proyecciones (PA/LAT Izq) a ser posible en bipe Nos ofrece imagen pulmonar patológica nódulo masa derrame pleural

15 RXDE TÓRAX masa

16 RX DE TÓRAX derrame pleural

17 RX DE TÓRAX Lo ideal: 2 proyecciones PA y LAT izq

18 TAC DE TÓRAX Debe realizarse si se objetiva patología en la radiología convencional. Determinación precisa de tamaño, características y localización de la lesión. Relación de la lesión con estructuras anatómicas adyacentes. Valoración de adenomegalias hiliares y mediastínicas. i Detectar lesiones hepáticas y suprarrenales sospechosas de metástasis.

19 TAC DE TÓRAX

20 FIBROBRONCOSCOPIA Yannoulis (1952) : primer broncosocpio Ikeda (IX Congr. Intern. Copenhage 1967) : primer fibrobroncoscopio. 5mm calibre visión directa fuente de luz auxiliar Años posteriores: diferentes calibres posibilidad d tomar muestras biológicas i muestras histológicas Ikeda (1987) : primer videobroncoscopio

21 FIBROBRONCOSCOPIA O Procedimiento diagnóstico y terapéutico Revisión ió endoscópica laringe y árbol áb traqueobronquial Biopsia directa de lesiones endoscópicas visibles y delimitamos extensión dentro del árbol bronquial ( de cara a hipotética cirugía) Biopsiatransbronquial con control radioscópico o citología del BAS en lesiones no visibles Punciones ganglionares de regiones adyacentes Sensibilidad : tumores centrales 90% tumores periféricos 70%

22 FIBROBRONCOSCOPIA (Técnicas de reciente desarrollo) Ultrasonografía endoscópica bronquial (EBUS) Ultrasonografía endoscópica esofágica (EUS) Fibrobroncoscopiacon autofluorescencia

23 Integración de los ultrasonidos al fibrobroncoscopio bobo coscopo Dx y estudio de extensión del CB FIBROBRONCOSCOPIA (EBUS) Permite visualizar adenopatías, el parénquima pulmonar y los vasos bajo mucosa bronquial Permite acceder a adenopatías paratraqueales altas, bajas y subcarinales al igual que la mediastinoscopia, pero también a adenopatías hiliares. Poco invasiva, podría evitar procedimiento más agrasivos (mediastinoscopia) Modelos: radial y sectorial En tiempo real, permite muestreo adenopatías <5mm S: 88 95%. VPN: 60 95%

24 Desventajas FIBROBRONCOSCOPIA (EBUS) No acceso a adenopatías subaórticas ni paraesofágicas No disponible en todos los centros Necesidad de entrenamiento (curva de aprendizaje) Sólo se pueden usar agujas finas (22G); );pueden no detectar micrometástasis Ante la negatividad, confirmar con mediastinoscopia

25 FIBROBRONCOSCOPIA (EBUS) Modelo radial transductor rotatorio haz ultrasonido perpendicular al endoscopio imágenes 360º alrededor luz bronquial localizado objetivo, se retira sonda y se realiza punción por tanto no es en tiempo real

26 FIBROBRONCOSCOPIA (EBUS) Modelo sectorial emite ultrasonidos ángulo 50 90º con respecto eje broncoscopio posee tecnología Doppler posee canal trabajo por donde introducir aguja por lo que es en tiempo real

27 Ultrasonografía incorporado a extremo distal endoscopio Imágenes alta resolución pared esofágica y estructuras adyacentes Adenopatías: además de algunas paratraqueales, acceso a subcarinales, subaórticas, prevasculares y paraesofágicas Modelos radial y sectorial Sensiblidad y Espec > 90% FIBROBRONCOSCOPIA (EUS)

28 FIBROBRONCOSCOPIA (EUS) Desventajas: dificultad acceso a regiones anteriores mediastínicas (EBUS), necesidad de experiencia y alto coste (no disponible en todos los centros)

29 PUNCIÓN TRANSTORÁCICA GUIADA POR TAC Técnica segura y rápida Mayor acesibilidad y rendimiento en lesiones periféricas (Sensibilidad: 90%) No recomendable en lesiones < 10mm por bajo rendimiento Necesidad de estirpe celular para tto ( ca. microcítico no quirúrgico o intervenión contraindicada por inoperablidad) Agujas (varios calibres): 21 G (citológica): PAAF 19 G (histológica): BAG mejor rendimiento Complicación + frec: neumotórax (10 30%)

30 PUNCIÓN TRANSTORÁCICA (Otros métodos de guía) Punción con fluoroscopia Utilizada de elección antes de la llegada de la TAC y sustituída gradualmente por lamisma (mayor disponibilidad) Guía preferida si la TAC no está disponible Imagen en tiempo real (permite recolocar la aguja si es preciso) La comprobación de que la aguja está en su sitio es más facil con TAC pero puede ser desplazada entre colocación y extracción de muestra con lo que habría que reescanear (mayor frecuencia del problema en lesiones próximas a diafragma) Punciones guiadas por TAC fluoroscopia Fiable y eficaz, se está convirtiendo de elección en Centros con el equipo necesario. Desventaja: altas dosis de radiación Punción guiada con ecografía No se suele utilizar Algunos grupos la siguen utilizando (lesiones con base pleural, mejor visualización ió que la pared torácica por refuerzo acústico úti de los bordes de la lesión)

31 TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET PET/TAC) PET Técnica de orientación dx cuando no han sido suficientes las anteriores pruebas Permite además realizar estudio de extensión de la enfermedad Valora metabolismo celular basándose en el elevado consumo de glucosa de los tejidos neoplásicos. Glucosa unida a radioisótopo emisor de positrones (18 F) El conjunto se denomina 18 FDG

32 TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET PET/TAC) PET El radioisótopo emite positrones (partículas similares a electrones pero con carga +) El positrón colisiona con electrón produciendo reacción de aniquilación con liberación de energía electromagnética en forma de rayos gamma Estos rayos son capturados por detectores de cámara a del PET La PET FDG identifica, localiza y cuantifica el consumo celular de glucosa de todos los tejidos Tejidos neoplásicos: alto consumo de G La PET detecta el metabolismo de los tejidos pero no su morfología

33 TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET PET/TAC) PET TAC La combinación de la imagen anatómica de la TAC con la imagen metabólica de la PET mejora el rendimiento dx con respecto a ambos métodos por separado (PET TAC) La captación se determina mediante el valor estandarizado de captación (SUV) SUV > 2.5 indicativos de malignidad Falsos + : procesos infeccioso/inflamat Falsos :. tumores bajo grado malignidad. ca. bronquioloalveolar. tumores carcinoides. NPde pequeñotamaño (poder de resolución entre 6 10 mm)

34 TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET PET/TAC) PET TAC (Indicaciones) Estudio NPS ( dx diferencial benigno/maligno) Estudio extensión CB (mediastino y mtx a distancia) Reevaluación dela extensión tras QTP neoadyuvante Seguimiento, detección recurrencias y valoración pronóstica CB Planificación RTP en CB (diferencia tumor/tejido peritumoral) Sensibilidad: 80% Especificidad: 91% Valor Predictivo Negativo (VPN): muy alto

35 OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Derrame paraneoplásico Toracocentesis la citología de LP ofrece gran rentabilidad dx (40 87%) la rentabilidad depende de entrenamiento, extensión pleural y estirpe tumoral Biopsia i pleural ltransparietal La mayor rentabilidad: TBC y neoplasias Sospecha: exudado mononuclear Técnica: agujas de Abrams, Cope o Ramel Videotoracoscopia Jacobeus (Estocolmo, 1910) Visión directa de la cavidad pleural al contrario que biopsia con aguja ( a ciegas) Permite dx y pleurodesis paliativa al tiempo

36 OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Clínica específica de órgano : técnica específica del lórgano Clínica no órgano específica : TAC o RM cerebral, PET TACTAC Tumor paravertebral o T. de sulcus : RM torácica Adenocarcinoma o Ca. de cels grandes : TAC o RM cerebral Ausencia de diagnóstico a pesar de pruebas realizadas: a veces necesidad de procedimientos quirúrgicos como mediastinoscopia, mediastinotomía, videotoacoscopia o toracotomía

37 3. Y TRAS LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO QUÉ? Valoración del estado general del paciente (operabilidad) Valoración de la extensión de la enfermedad (resecabilidad) Decisión terapéutica (tratamiento)

38 VALORACIÓN DEL ESTADO GENERALDEL PACIENTE OPERABILIDAD: Capacidad ddl del paciente para tolerar una resección pulmonar sin riesgo excesivo de muerta o secuela invalidante Referido por tanto a situación clínico funcional del paciente: Estado general: según unas escalas perfectamente definidas Situación funcional respiratoria: espirometría, GAB, DLCO, etc. Situación cardiovascular: IAM, anginas, arritmias, valvulopatías, IC, arteriopatías, etc

39 VALORACIÓN DE LA EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD RESECABILIDAD : posibilidad de realizar la extirpación quirúrgica completa de todo el tejido tumoral, de tal manera que la determinación de si el tumor es o noresecable, se realiza mediante la clasificación TNM. Rf Referido por tanto a la extensión de la enfermedad d:. T : relacionada con el tumor. N: afectación ganglionar. M: presencia o no de mtx

40 Clasificación TNM IASLC UICC AJCC

41 TNM TX: Tumor primario que no puede ser evaluado, o tumor probado por la presencia de células malignas en el esputo o en el aspirado bronquial pero no visible por imagen o por broncoscopia. Tis: Carcinoma in situ. T1: Tumor < =3 cm en su diámetro mayor, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia i broncoscópica de invasión más proximal que el bronquio lobar (p.ej.: no en el bronquio principal). T1a: Tumor < 2= cm en su diámetro mayor. T1b: Tumor >2 cm pero < 3 cm en su diámetro mayor.

42 TNM T2: Tumor con las siguientes características: T2a: Tumor > 3 cm pero < =5 cm en su diámetro mayor. Afectación del bronquio principal > 2 cm distal a la carina. Invasión de la pleura visceral. Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hasta la zona hiliar pero no afecta al pulmón entero. T2b: Tumor > 5 cm pero < =7 cm en su diámetro mayor con o sin otros descriptores T2.

43 TNM T3: Tumor que presenta alguna de las siguientes características: > 7 cm de diámetro. Tumor que invade directamente cualquiera de las siguientes estructuras: pared torácica (incluyendo tumor del sulcus superior), diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica o pericardio parietal. Tumor en el bronquio principal < 2 cm distal a la carina traqueal pero sin afectación de la misma. Atelectasia o neumonitis obstructiva asociada del pulmón entero. Nódulo/s tumoral/es separado/s en el mismo lóbulo que el primario.

44 TNM T4: Tumor que cumple alguna de las siguientes características: Tumor de cualquier tamaño que invade alguna de las siguientes estructuras: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, nervio recurrente, esófago, cuerpo vertebral o carina traqueal. Tumor que produce síndrome de vena cava superior. Tumor del sulcus con invasión de cuerpo vertebral, plexo braquial o paquete subclavio. Presencia de un nódulo/s tumoral/es separado/s en un lóbulo diferente homolateral.

45 TNM N0: Ausencia de metástasis ganglionares locorregionales. N1: Metástasis en ganglios g homolaterales intrapulmonares, peribronquiales y/o hiliares, incluyendo afectación por extensión directa. N2: Metástasis en ganglios mediastínicos homolaterales y/o subcarínicos. N3: Metástasis en ganglios hiliares o mediastínicos contralaterales, o escalénicas homo o contralaterales o supraclaviculares homo o contralaterales. t l

46 TNM

47 TNM

48 TNM M0: No metástasis a distancia. M1: Metástasis a distancia: M1a: Nódulo/s tumoral/es contralateral/es o tumor con nódulos pleurales o derrame pleural o pericárdico maligno. M1b: Metástasis a distancia.

49 TNM

50 TNM Estadificación 2009 TNM-estadios Carcinoma Broncogénico IASLC UICC AJCC Carcinoma oculto TX N0 M0 Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Tis N0 M0 T1a, b N0 M0 T2a N0 M0 Estadio IIA T1a, b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 Estadio IIB T2b N1 M0 T3 N0 M0 Estadio IIIA T1, T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 T4 N0, N1 M0 Estadio IIIB T4 N2 M0 Cualquier T N3 M0 Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1a, b

51 TRATAMIENTO CIRUGIA QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA

52 Único tto capaz de modificar la historia natural del CB Sólo aplicable en los casos en los que en el momento del dx el tumor está localizado y se puede tolerar una resección complate del tumor (20 25% casos dx) CIRUGÍA Casos de indicación qx: casos con criterios de operabilidad y resecabilidad d oncológica: T1, T2, T3, T4* N0, N1, N2*, N3 M0, M1*

53 QUIMIOTERAPIA Y/O RTP Tratamiento alternativo en los Casos especiales casos inoperables y/o irresecables. Tumor de Pancoast Tratamiento adyuvante en los casos operados Tto neoadyuvante en los susceptibles de rescate qx T3 por invasión de primeros arcos costales. Descartado T4, N2 3 y M1: QTP RTP QX QTR RTP El resto QTP RTP Microcítico Estadio I: QX (QTP pre y postqx) Resto: QTP RTP

54 4. RESUMEN ALGORITMO DX BÁSICO EN PACIENTE CON SOSPECHA DE CB Sospecha clª Ca. Broncogénico Rx tórax en 2 proyecciones TAC de Tórax Dx Fibrobroncoscopia: No dx biopsia directa BTB citología del BAS Valorar PAAF o BAG Técnicas quirúrgicas : Valorar operabilidad / resecabilid No dx mediastinoscopia, mediastinotomía (PET TAC) VATS, toracotomía

55 MUCHAS GRACIAS!