COMPORTAMIENTO Y EXPERIENCIAS EN CUBA EN LA GESTION DE LOS SUCESOS RADIOLÓGICOS OCURRIDOS EN EL PERÍODO

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1 COMPORTAMIENTO Y EXPERIENCIAS EN CUBA EN LA GESTION DE LOS SUCESOS RADIOLÓGICOS OCURRIDOS EN EL PERÍODO López Forteza Y.; Quevedo García J. R., Díaz Guerra P. I. Duménigo González C., de la Fuente Puch A. RESUMEN Centro Nacional de Seguridad Nuclear La Habana, Cuba En el dearrollo de práctica aociada al empleo de radiacione ionizante, a pear de que toda la medida de protección y eguridad requerida ean tomada, iempre exite una probabilidad de ocurrencia de ituacione de accidente para la cuale e debe etar preparado y organizado mediante un itema [1] de atención a emergencia tanto a nivel de Autoridad Reguladora y de otra organizacione interventora como a nivel de lo propio uuario. En lo marco de ete itema la evaluación integral de lo uceo radiológico ocurrido contituye un elemento de retroalimentación báico para u perfeccionamiento y en tal entido, el objetivo de ete trabajo e hacer un análii del comportamiento de lo uceo ocurrido en Cuba en el período ATENCIÓN A SUCESOS RADIOLÓGICOS REPORTADOS Un reumen de lo uceo radiológico reportado a la Autoridad Reguladora en la última década y u ditribución e ilutran en la Fig. 1 y Fig. 2. En la Fig.1 e oberva en la primera mitad de la década una tendencia al incremento de lo uceo, alcanzándoe un máximo en 1994, mientra que en la egunda mitad e contata una diminución apreciable del número de evento totale. En la Fig.2, del total de uceo reportado, el 58% e centran en la práctica médica donde e acentúan lo mimo en la teleterapia ().Comparado con período anteriore, en el último quinquenio e aprecia un incremento en lo uceo reportado en el tranporte de materiale radiactivo que han alcanzado un 17% del total de evento reportado Tranp. 17% Gammagr. M.Nuclear 22 Prop. Geol. 5% Otro 14% Braquiterapia Teleterap. Cdad de uceo radiológico por año Teleterap. Braquiterapia M.Nuclear Tranp. Gammagr. Prop. Geol. Otro Fig.1 Ditribución de lo uceo radiológico en el Fig.2 Ditribución por práctica de lo uceo radiológico período en el período En la Fig. y Fig.4 e muetra la ditribución por práctica de lo evento ocurrido ante y depué de La información recopilada permite detallar que en el período ha

2 SUCESOS REPORTADOS: 85 Gammagr. 9% Tranp. 20% 17 M.Nuclear 1% 8 11 Prop. Geol. 4% Otro 1% Braquiterapia 5% Teleterap. Tranp. M.Nuclear Prop.G eol B raquite ra p ia 2% Otro 15% 18 Teleterap. 9% Teleterap. B raquiterapia M.N uclear Tranp. G am m agr. P rop.g eol. O tro Teleterap. B raquiterapia M.N uclear Tranp. P rop.g eol. O tro Fig. Suceo por práctica período Fig.4 Suceo por práctica período exitido una diminución apreciable del total de lo uceo ocurrido (47) comparado con el período anterior. También e detaca en ete período una diminución ignificativa de lo uceo radiológico en la practica de tranporte de materiale radiactivo, gammagrafía, medicina nuclear y teleterapia, aunque hubo un incremento importante de lo mimo en la braquiterapia. Lo reultado de la claificación [2] de lo uceo reportado en el período que e analiza comparado con lo correpondiente a período anteriore e muetran en el Fig.5 Anomalia 5% Incidente 50% SUCESOS REPORTADOS: 85 (Período ) Incidente Anomalia Por Debajo Ecala Por Debajo Ecala 15% Anomalia 28% Incidente 64% 1 0 Accid. riego público 2% Incidente Anomalia Por Debajo Ecala Accid. riego público 1 Por Debajo Ecala Fig.5 Claificación por la Ecala de Suceo Radiológico de lo evento notificado. En la Fig. 5 e puede detacar que el 64% de lo uceo on claificado como incidente (donde la práctica médica reulta relevante ocupando un 55% del total de eto incidente ) y no implicaron doi adicionale para el público ni trabajadore ocupacionalmente expueto, un 28% en el nivel de anomalía (donde la teleterapia y braquiterapia ocupan repectivamente un 7% del total de anomalía ); un de lo uceo on claificado por debajo de ecala ( donde el tranporte de materiale radiactivo ocupa un papel detacado), y olamente el 2% on claificado como incidente importante. E neceario detacar que ningún trabajador de emergencia participante en la intervención rebaó un décimo del límite de doi anual para la expoición ocupacional ni tampoco ha exitido afectacione al medio ambiente. CAUSAS DE LOS SUCESOS RADIOLÓGICOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES La Fig.6 recoge lo reultado del análii de lo uceo reportado atendiendo a u caua directa. SUCESOS REPORTADOS: 85 (Período ) 51% % 47% 5% Errore Humano Falla Técnica Errore Humano Falla Técnica

3 Fig.6 Caua directa de lo uceo radiológico reportado en el período Una ditribución equitativa entre la caua obvia (lo errore humano y la falla técnica) que llevaron directamente al uceo radiológico puede obervare en el período ; in embargo en el período e acentuaron en la falla mecánica. Un análii má detallado de la caua que conllevaron a lo uceo ocurrido en ete período e muetra en la Fig.7, donde e precia que la falla técnica y lo errore humano de omiión e centran en la práctica médica aunque en lo errore humano e neceario detacar lo relativo al tranporte de materiale radiactivo. Eto errore etán vinculado eencialmente a la mala manipulación de materiale radiactivo, a errore en la conducta del peronal en la expedición de bulto radiactivo y al incumplimiento de lo procedimiento de control y eguridad de la etapa de la operación, expedición y tralado de lo bulto radiactivo. FALLAS TECNICAS:25 P.Geolog. 1 ERRORES HUMANOS:22 47% Errore Humano Falla Técnica 5% Braquiterapia Fig.7 Caua directa de lo uceo radiológico reportado en el período El análii de la caua de lo evento ocurrido muetra que aún cuando exiten factore contribuyente que facilitan la caua directa, detrá de una falla técnica e encuentra un error humano. La principale caua que facilitaron la ocurrencia de lo uceo fueron: la deficiencia en cuanto al formato y contenido de lo procedimiento de trabajo, que hacen de lo mimo una herramienta formal y poco práctica; la falta de implementación de práctica de autoverificación de lo pao clave para la eguridad en la operacione de tranporte de materiale radiactivo; la violación de requerimiento de la autorizacione y de lo propio procedimiento y, la no exitencia, en alguno cao, de una política de eguridad declarada por la gerencia que e refleje en la actitude de deempeño del peronal técnico y gerencial. MEDIDAS DE PARA LA PREVENCIÓN DE OCURRENCIA DE SUCESOS RADIOLÓGICOS Teleterapia El conocimiento de la caua raíz y lo factore contribuyente a la ocurrencia de lo uceo radiológico ha conducido a conocer el cómo? y el por qué? ucedió y no ha permitido etablecer un proceo de accione correctiva verdaderamente efectivo que ha logrado la no repetibilidad de lo uceo imilare, reflejado ello en la diminución del número de evento en lo último año. E por ello que el Centro Nacional de Seguridad Nuclear (CNSN) ha venido dearrollando dede 1994, un nuevo programa que ha permitido el dearrollo y fortalecimiento de una capacidad y preparación a nivel nacional de repueta a emergencia radiológica. La deignación de coordinadore de emergencia territoriale y a nivel nacional e un apecto eencial de ete proceo que perigue conocer a fondo lo apecto técnico y operacionale de la preparación y repueta a emergencia y garantizar la eficacia del proceo de coordinación Otro de lo elemento eenciale de ete programa on: el etablecimiento de la bae de planificación para el dearrollo tanto del plan nacional contra catátrofe radiológica (anexo al Plan Nacional contra Catátrofe) como de lo plane territoriale; la realización de curo nacionale de capacitación en preparación y repueta a emergencia radiológica y la ejecución de ejercicio y imulacro en cuale e han verificado la capacidade de repueta de la etructura de emergencia del CITMA y la organización de repueta de intalacione radiactiva relevante. La actuale tarea y etrategia de planificación y repueta a emergencia radiológica y la metodología que lleva a cabo el CNSN etá acorde con la nueva orientacione del Organimo Internacional de Energía Atómica (OIEA) [4] y u aplicación ha dado como reultado inmediato, 16 B raquiterapia Teleterapia 64% M.Nu clear 1 Braq u it. 2 2 Teleterap. Otro 21% Tranp. 25% Teleterap. Braquit. M.Nuclear P.Geolog. Tranp. Otro 5 5

4 diponer a mediado del preente año de lo plane territoriale y el plan nacional para repueta a emergencia radiológica aí como de poder verificar u efectividad y funcionalidad a travé de ejercicio nacionale previto a er dearrollado en el primer trimetre del próximo año. Paralelamente ete trabajo e ha venido trabajando en examinar y documentar la infraetructura de tipo legal y reglamentaria en emergencia radiológica definiendo el papel que deempañan en la repueta a uceo radiológico todo lo miniterio, órgano, entidade e intitucione nacionale. También e han dearrollado y actualizado una nueva guía para la elaboración del plan de emergencia de lo conceionario de autorizacione y de procedimiento organizativo y técnico de repueta a emergencia radiológica. Por otro lado e han continuado dearrollando proyecto de cooperación técnica con el OIEA en el tema de emergencia radiológica que, ha permitido diponer en el paí de un importante número de equipo y medio técnico neceario para una repueta rápida, efectiva y eficaz a uceo radiológico. También e han fortalecido y dearrollado la coordinacione lo órgano de la Defena Civil a nivel nacional (Etado Mayor Nacional de Defena Civil) y territorial, con el Miniterio del Interior (cuerpo de bombero, eguridad peronal), Miniterio de Salud Pública y otro miniterio, órgano e intitucione interventore principale en la repueta a emergencia radiológica. Todo lo expueto ha conllevado a que en el período e aprecie una diminución de lo uceo radiológico en el paí, lo cual etá vinculado entre otro apecto, al aumento de cultura de eguridad del peronal que dearrolla la práctica con radiacione ionizante; al control e inpección reguladora en la implementación de programa de garantía de calidad por parte de lo conceionario de autorizacione; a la pueta en práctica e implementación de medida correctora adecuada con vita a prevenir la recurrencia de lo uceo; y al fortalecimiento de la capacidad integrada de repueta a emergencia radiológica por parte del uuario y de intitucione locale y nacionale, aí como la capacitación de lo conceionario de autorizacione en materia de repueta a emergencia radiológica por parte de la Autoridad Reguladora. ESCALA PARA CLASIFICAR EL NIVEL DE GRAVEDAD DE LOS SUCESOS RADIOLÓGICOS DURANTE EL TRANSPORTE DE MATERIALES RADIACTIVOS En Cuba en 1992 e aprobó una Ecala de Suceo Radiológico [2] la cual permite claificar lo uceo radiológico que ocurren en la intalacione radiactiva, pero la mima no e ajuta a determinado evento que acontecen durante el tranporte de materiale radiactivo dado por la caracterítica propia de eta práctica. Baado en la experiencia extraída durante la aplicación de eta ecala, en 1997 la Autoridad Reguladora adoptó una ecala epecífica recomendada por el OIEA [] que permite claificar la gravedad de lo uceo que ocurren durante el tranporte de materiale radiactivo. Eta nueva ecala (ver anexo1) no permite declarar de forma rápida y clara el tipo de emergencia (en cinco nivele) baado en la condicione del uceo radiológico (doi efectiva recibida por lo trabajadore y el público). Para cada nivel de uceo radiológico, deberán etar predeterminada la medida de repueta y etar incorporada a procedimiento ecrito. El corto período de aplicación de eta ecala para claificar lo evento durante el tranporte de materiale radiactivo ha demotrado u utilidad y obre u bae e ha dearrollado la repueta a ete tipo de emergencia a do nivele principale: primero el tranportita o titular licenciado de la práctica y egundo lo reponable de otra entidade y organimo interventore que han de etar preparado para controlar y reducir al mínimo el impacto en el público. La implementación de eta ecala ha permitido entre otro apecto determinar a quien activar y que recuro de repueta reultan neceario deplegar rápidamente; determinar la repueta apropiada; evaluar el riego potencial de expoición determinando la aeoría necearia de protección radiológica al peronal de repueta de la autoridade interventora; quién(e) deben reponder, que accione protectora deberán er tomada y mantener lo proceo de repueta lo má imple poible. CONCLUSIONES

5 1. Lo uceo radiológico reportado en el período que e analiza, pueden claificare generalmente (98%) por debajo del nivel de la Ecala de Suceo Radiológico y en ninguno de lo cao han urgido daño al público ni lo trabajadore ocupacionalmente expueto. 2. El dearrollo de programa de aeguramiento de la calidad para la práctica de mayor complejidad y riego han contribuido enormemente a la diminución del ocurrencia de uceo radiológico en lo último cinco año.. En lo análii de uceo e ha evidenciado la neceidad de implementar una metodología para la invetigación de eto uceo y para la determinación de la caua raíce de lo mimo que e ajute a cada tipo de práctica. 4. La ecala para claificar la gravedad de lo uceo durante el tranporte de materiale radiactivo ha demotrado u efectividad para la repueta rápida y eficaz en la ocurrencia de eto evento. 5. El dearrollo y perfeccionamiento en lo último año de programa capacitación a nivel nacional han permitido fortalecer la capacidad nacional de repueta a ituacione de emergencia radiológica logrando el entrenamiento y actualización de lo conceionario de autorizacione en lo apecto de eguridad y repueta a emergencia. 6. Independientemente de que lo uceo radiológico ocurrido en el tranporte de materiale radiactivo han diminuido en lo último año, reulta neceario mejorar apecto tale como: la información y educación pública obre lo riego y la dipoicione a adoptar para cao de ituacione de emergencia radiológica y el fomento de una cultura de eguridad en lo conceionario de autorizacione que lleve a eliminar lo problema latente que conducen a la emergencia radiológica aí como a implementar, entre otro apecto, práctica de autoverificación de lo pao clave para la eguridad en la operacione de tranporte. 7. La actual metodología llevada a cabo por el CNSN para el dearrollo y fortalecimiento de la capacidad nacional de repueta a la divera ituacione de emergencia radiológica ha reultado er muy práctica y efectiva y ha permitido diponer de una concepción de planificación integrada (elemento infraetructurale y funcionale) en la repueta a emergencia radiológica. BIBLIOGRAFÍA [1.] Regitro Nacional de Suceo Radiológico. Cuba, La Habana, [2.] Repueta a la ituacione de emergencia radiológica en Cuba. Jova Sed L.A.; López Forteza Y., Merino Pumarejo L.I.; Quevedo García J R.; Cornejo Díaz N. [.] IAEA Methodology for Invetigation of Accident with Source of Ionizing Radiation, CS-75, 1-5/9/97, TC-1040, 24-28/11/97; CS 20-28/4/98; 28 april, 1998, IAEA. [4.] IAEA TECDOC 95/S Método para el dearrollo de la preparación de la repueta a emergencia nucleare o radiológica, OIEA, Viena, Marzo (2000). [5.] Regla Báica de Seguridad. [6.] ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGÍA ATÓMICA. Norma Báica de Internacione de Seguridad para la Protección contra la Radiación Ionizante y para la Seguridad de la Fuente de Radiación, Colección Seguridad No. 115, OIEA, Viena (1997).

6 Anexo 1 ESCALA PARA CLASIFICAR LA GRAVEDAD DE LOS SUCESOS DURANTE EL TRANSPORTE DE MATERIALES RADIACTIVOS Nivel Definición Criterio Doi recibida por lo trabajadore (msv) 1 Incidente durante el tranporte 2 Accidente que puede tener conecuencia ulteriore Accidente en el que intervienen bulto Tipo A o del Tipo Indutrial 4 Accidente en el que interviene un bulto Tipo B dentro de lo límite reglamentario 5 Accidente con bulto tipo B que conducen a una liberación uperior al límite reglamentario por ee tipo de bulto. 6 Accidente importante Incidente durante el tranporte que no ha afectado a la funcione de eguridad del bulto, pero ha requerido una intervención Accidente de tranporte que puede tener conecuencia importante para la eguridad y/o requerir una intervención de gran magnitud o larga duración. Accidente de tranporte que conduce a la detrucción total o parcial de un bulto Tipo A o I durante el tranporte Accidente de tranporte que ha afectado a la función de eguridad de un bulto Tipo B, pero que conduce a una liberación inferior a lo límite reglamentario. Accidente de tranporte que ha afectado a la función de eguridad del bulto Tipo B, con una liberación o intervención uperior al límite reglamentario. Pérdida de un bulto Tipo B durante el tranporte. Accidente de tranporte que conduce a la detrucción de un bulto Tipo B con perdida total del blindaje y/o liberación importante del contenido al medio ambiente. Doi recibida por el público (msv) < 5 < 1 < 5 < 5 < 5 < 5 5 < x < 50 < 5 > 50 5 < x< 50 > 50 > 50