Maleficencia en los programas de prevención

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1 Cuaderos de la Fudació 24 Víctor Grífols i Lucas Maleficecia e los programas de preveció 4297/1 27/10/10 Maleficecia e los programas de preveció 24 Cuaderos de la Fudació 24 Víctor Grífols i Lucas

2 Maleficecia e los programas de preveció ISBN Depósito Legal: B Edita: Fudació Víctor Grífols i Lucas. c/ Jesús i Maria, Barceloa fudacio.grifols@grifols.com Cuaderos de la Fudació 24 Víctor Grífols i Lucas

3 SUMARIO Pág. Presetació Adreu Segura El cotexto de la salud pública y la ética José Ramó Repullo y Adreu Segura Autoomía, beeficecia y maleficecia e los programas de preveció. A propósito de la iformació sobre el cribado del cácer de mama Ricard Meeu La iformació a las mujeres ivitadas e los programas de cribado de cácer de mama Teresa Queiro Aportacioes de los grupos de trabajo Participates e el semiario Títulos publicados

4 PresetacióN La salud pública se ha caracterizado por ua actitud pateralista, propia del despotismo ilustrado hegemóico e la época de su cocepció: todo para el pueblo pero si el pueblo. Porque, a meudo, los salubristas estábamos covecidos de ser quiees mejor sabíamos lo que era más coveiete. Icluso para desgracia uestra porque o siempre es cierto que pesar que se sabe sea algo bueo. E primer lugar, desde luego, por la igoracia humaa geeral y de médicos y saitarios e particular; pero tambié y sobre todo porque lo que es coveiete o deja de serlo o es solo ua cuestió técica. Este covecimieto, que o es ta ilustrado como desearíamos, os ha llevado a prescribir coductas y comportamietos saludables y a restrigir y prohibir aquellos que evetualmete produce efermedades. Pero estas accioes, para quié o para qué so coveietes? Y e este setido resulta u tato decepcioate recoocer que, e el mejor de los casos, uestra justificació moral es, apeas, la del utilitarismo. Para esta cocepció, lo coveiete es aquello que produce, o se le atribuye, más bieestar, felicidad y salud al cojuto de la sociedad. Esto, auque resulta importate, o parece ua razó suficiete para impoer limitacioes, o istar medidas o itervecioes que afecta a todas las persoas si que muchas de ellas disfrute de igú beeficio; y lo que requiere mayor ateció, que alguas persoas padezca efectos ideseables, más allá icluso del sometimieto a ua coacció que, por sí mismo, supoe u coflicto co el pricipio bioético de la autoomía. Esta última premisa es a la vez u elemeto básico y esecial de la idea de salud vigete: el bieestar o, por lo meos, u adecuado fucioamieto físico, psíquico y social, más que la mera ausecia de la efermedad. O dicho de otro modo: aquella maera de vivir que es autóoma, solidaria y vale la pea. Nigua iterveció saitaria está exeta e la práctica de estos defectos ideseables, por mucho que haya mejorado la seguridad, ya que se ha multi- 7

5 Maleficecia e los programas de preveció plicado la potecia y, sobre todo, la complejidad. No existe pues la total iocuidad e las actividades dirigidas a curar, o por lo meos aliviar, a las persoas efermas, que sufre limitacioes o que padece dolor y malestar, i tampoco e aquellas medidas que tiee como objetivo proteger o promover la salud y, e cosecuecia, se dirige a las persoas saas, al meos aparetemete. Estas, por lo aterior, tiee más que perder e el caso de que las actividades prevetivas les causara algú daño, auque este fuera míimo. De todo ello trata este cuadero, lo que parece particularmete oportuo, dada la utilidad potecial que tiee las cosideracioes éticas para la salud pública, u ámbito que, como se señala e el primero de los capítulos, dedicado a las relacioes cotextuales etre ambas disciplias, o ha sido, hasta hace bie poco, objeto de la ateció que merece y que etre osotros resulta aú muy escasa y se presta de maera tímida. Y, como poe de maifiesto las aportacioes dedicadas a la cuestió que se aborda específicamete e este cuadero, comporta la itroducció de ua perspectiva que, por lo meos, supoe u cotraputo a la tedecia hacia el cosumismo y la medicalizació de la saidad actual. Como decía el 1 de septiembre de 2010 e su blog del BMJ Richard Smith, a la medicia le coviee padecer derrotas que la sacuda y le ayude a replatear sus propósitos. Tal vez ua de estas sacudidas pueda ser la que produzca el aálisis de cómo queda afectados los pricipios éticos básicos por los programas prevetivos y, etre ellos, el de la o maleficecia. Los poteciales efectos adversos de los programas de preveció secudaria del cácer de mama merece ua cuidadosa ateció y, desde luego, o puede escamotearse por las covocatorias prevetivas; a las cosecuecias de las irradiacioes cuyos efectos so aditivos se añade la iatrogeia derivada de los falsos positivos y, especialmete, del sobrediagóstico, es decir, la detecció de lesioes reales pero irrelevates, ya que o poe e riesgo la salud de las persoas que las padece. No me queda sio expresar el deseo de que esta iiciativa fructifique y a esta siga otras joradas de aálisis y reflexió sobre las implicacioes éticas de las actividades colectivas de promoció y protecció de la salud que lleva a cabo la saidad pública y, desde luego, recoocer a la presideta de la Fudació Víctor Grífols i Lucas y al director del Istitut d Estudis de la Salut (IES) su implicació, si la cual o sería posible porque o se hubiera podido celebrar la jorada el agradecimieto a las aportacioes de los participates que se refleja e las págias siguietes y que resulta lo más sustacioso para los lectores. Adreu Segura Área de Salud Pública del IES 8 9

6 El cotexto de la salud pública y la ética José Ramó Repullo Escuela Nacioal de Saidad / ISCIII Adreu Segura Beedicto Istitut d Estudis de la Salut (IES)

7 Maleficecia e los programas de preveció Itroducció La bioética es ua disciplia e alza e el mudo saitario; su creciete protagoismo está sobradamete justificado por los dilemas de la práctica clíica y por los uevos problemas que trae el avace cietífico y tecológico. Auque su aplicació e el mudo clíico o de las ciecias biomédicas sea compleja y cotrovertida, el proceso de aálisis ético aporta ua mayor cociecia crítica y ua guía orietativa para la coducta de los profesioales; además, eriquece los criterios de decisió al complemetar los clásicos pricipios de beeficecia y o maleficecia co los de autoomía y justicia. Existe la ecesidad de icorporar a la salud pública el efoque ético? Qué dificultades existe? Cómo debería ser esta ética de la salud pública? Estas so las pregutas a las que itetaremos respoder, partiedo de la base de u evidete subdesarrollo de este efoque e relació co el de la bioética aplicada a la clíica. Pogamos u ejemplo para ilustrar el problema al que os efretamos: multamos a los motoristas que va si casco. Si os pregutamos la razó, muchos diría que co ello se evita daños a la sociedad, gracias a las muertes y lesioes que se previee. Pero qué diríamos si alguos motoristas osados asumiera co u seguro (como los de los federados e deportes de riesgo) el coste de estos daños? Podríamos impoerles la coducta socialmete preferible auque o hubiera «exteralidades» ecoómicas (daños a terceros)? Co qué legitimidad podríamos actuar e estos casos? Es ecesario pesar e las bases morales de uestras accioes. Como afirmaba Maeckelbergh: «Solo recietemete los expertos e ética ha dirigido su ateció de forma sistemática a la salud poblacioal. Esta tardía implicació es sorpredete porque la salud pública se caracteriza por ua acusada tesió moral: ecotrar el balace etre el bie social (la salud del público) y los biees y derechos de los idividuos». 1 E este trabajo, hablaremos de ua serie de temas detro de los putos siguietes: E primer lugar, es ecesario situar el dilema sociedad frete a idividuo e la trayectoria histórica de la salud pública, auque sea de forma somera e icompleta. Sobre esta base, podremos costruir uo de los úcleos duros del problema ético e la salud pública: las implicacioes de las éticas «cosecuecialista» y «pricipialista». Puede ser útil, e tercer térmio, trazar ua aproximació comparativa a la bioética e el ámbito clíico; esto os lleva a reseñar los esfuerzos realizados por dotar de algo parecido al jurameto hipocrático e la práctica de la salud pública. La búsqueda de marcos éticos diferetes es tambié otra líea de esfuerzo itelectual e curso. La ecesidad de compreder las imperfeccioes y problemas del sujeto idividual y el sujeto social llevaría, e cuarto lugar, a explorar uevos equilibrios virtuosos dode situar uestras itervecioes. U aspecto delicado y que merece u escrutiio especial es la fució de autoridad, y e el puto quito se aborda alguas implicacioes de la coacció ecoómica y de comportamieto. El sexto apartado os itroduce e uos perfiles más «blados» de iterveció, habitualmete sobre coductas de idividuos, trazado alguas taxoomías de modelos de iterveció. E el séptimo puto se reseña los problemas particulares de la iformació relativa a la salud pública, y los beeficios y riesgos que supoe, especialmete e casos de alarmas o emergecias. El octavo apartado profudiza e otro mecaismo «blado» de iterveció: los modelos de modulació selectiva de comportamieto, a través de las llamadas políticas tutelares asimétricas. Y fialmete, se platea alguas coclusioes de cierre, que pretede combiar el estímulo a la reflexió sobre la ética de la salud pública co la preveció de ua posible «parálisis por el aálisis», y se alieta alterativas pragmáticas para seguir avazado

8 Maleficecia e los programas de preveció 1. Tradicioes divergetes e la salud pública: sujeto social frete a sujeto idividual Si preteder etrar e pormeores de la historia remota de la salud pública, i itetar ua taxoomía de sus dimesioes o itervecioes, puede ser de iterés práctico distiguir etre las accioes que busca modificar el etoro que os rodea (ambiete físico o social) y aquellas otras que iteta que el propio idividuo se proteja de los riesgos que le acecha. El objeto de ambas accioes, sujeto social o idividual, es diferete, y su papel predomia e períodos distitos y co diferetes orietacioes. E la práctica, e el mudo atiguo y medieval, las accioes sociales de base empírica predomia claramete ate el riesgo de epidemias, y sella ua aliaza estable etre autoridad política y autoridad saitaria (co la coerció y sació como istrumeto habitual de la acció saitaria). La peste egra del siglo xiv, que prácticamete redujo a la mitad a la població europea, ilustra la relevacia de las medidas de vigilacia y cotrol («policía saitaria»). Tras el Reacimieto (s. xvi) y hasta mediados del siglo xviii se geeraliza u modelo de medicia prevetiva idividual de base racioal-observacioal: se reglameta cada detalle del hombre sao para evitar que cotraiga efermedades. A fiales del siglo xviii se itroduce co fuerza el cocepto de géesis social de la efermedad: «De populorum miseria, morborum geitrice» («Sobre la miseria popular, madre de las efermedades»), cocepto que aparece e u discurso de Joha Peter Frak fechado e E esecia, cabría idetificar dos visioes o perspectivas: el problema se ecuetra e las persoas o e la sociedad. La etrada de la salud pública e la moderidad o resuelve esta dicotomía. E efecto, etre el siglo xix y la primera mitad del siglo xx se produce el desarrollo de la base cietífica de la salud pública. Cuatro avaces e el coo- cimieto permite este desarrollo: el estadístico-demográfico (medició de variables poblacioales), el experimetal (medició de variables físicas, químicas y biológicas e el laboratorio), las accioes prevetivas (imuizació, profilaxis y cribados) y las ciecias sociales (maejo de variables sociales y ecoómicas). Las dos perspectivas se proyecta de forma difereciada e los tres ámbitos ya clásicos de las itervecioes de salud pública (e los cuales se basaba el pla saitario de Estados Uidos e la década de 1990, el llamado Healthy People 2000) 3 : La protecció de la salud busca evitar los riesgos que afecta a amplios grupos de la població, y supoe la etrada e acció de los poderes públicos a través de accioes regulatorias que colleva el uso de la autoridad, o de itervecioes que limita la exposició a los riesgos de la colectividad. La promoció de la salud pretede estimular coductas de idividuos y grupos sociales para que sus eleccioes y comportamietos les proteja de los riesgos y mejore su capital de salud. La preveció de la efermedad se basa e actuacioes de tipo técico que se produce e el medio saitario o parte de él, desde la perspectiva social pero a través de las persoas, y que se cocreta e cosejos saitarios (cousellig), imuizacioes, quimioprofilaxis y cribados. Todas ellas busca reducir la aparició o el daño de las efermedades. Desde las dos perspectivas, social o idividual, cabría mecioar lo siguiete: La géesis ambietal (y su corolario de políticas públicas correctoras) domia e el ámbito de protecció de la salud: la iterpretació medioambietal o social se efatiza e fució de las épocas y las ideologías. E la promoció de la salud se produce el coflicto más claro etre la resposabilidad social (determiates sociales del comportamieto idividual) y la idividual (libertad y autoomía de la persoa para asumir comportamietos)

9 Maleficecia e los programas de preveció E el caso de la preveció, se produce tambié u coflicto etre sociedad e idividuo, auque e este caso asume u formato similar al de la bioética clíica (al tratarse de itervecioes idividuales que colleva u riesgo cierto o u coste para la persoa), pero co la especificidad de que el beeficio se establece poblacioalmete (por ejemplo, e el caso de ua cuaretea o aislamieto); auque excepcioalmete haya coacció directa, siempre hay u plus de itervecioismo. Por lo tato, parece fudametal que la salud pública tega que reflexioar sobre sus propias tradicioes y perspectivas y apreder a moverse e este coflicto etre preferecias sociales e idividuales. E la práctica, la causalidad de las efermedades cofigura ua malla abigarrada, dode el ambiete físico y social iteraccioa co los aspectos idividuales; Díez-Roux lo muestra e relació co la géesis de la efermedad cardiovascular. 4 Puede ser útil revisar brevemete el mapa de relació etre los determiates de salud y los sujetos, tato el social como el idividual. El esquema que se muestra e la figura 1 puede ayudar a visualizarlo: Figura 1 Relació etre determiates de la salud, sujeto social y sujeto idividual. Codicioes ambietales y sociales (fuera del cotrol del idividuo pero modificables por la sociedad) Comportamieto y coducta idividual (parcialmete cotrolables por los idividuos y parcialmete modificables por la sociedad) Sistema saitario Biología SUJETO SOCIAL ACCIÓN SOCIAL SUJETO INDIVIDUAL Sistema político-ecoómico y social Las codicioes ambietales y sociales, a priori, está fuera de cotrol del idividuo, pero sí que resulta modificables por el sujeto social (protecció de la salud). Los comportamietos idividuales juega u papel fudametal a la hora de expoerse o protegerse frete a ua efermedad; so parcialmete cotrolables por los idividuos, y tambié lo so e parte por la sociedad (sobredetermiació social o grupal de la coducta). E la figura 1 se refleja tambié el papel del sistema saitario y la biología (los otros dos clásicos determiates de la salud descritos por Ala Dever). Detro del sistema saitario se ecotraría tato las accioes prevetivas promovidas por la salud pública y habitualmete materializadas desde la ateció primaria (dimesió comuitaria), así como los aspectos específicos de la preveció secudaria y terciaria, más propios de las efermedades tratadas por los especialistas. E la parte derecha de la figura tambié se represeta la relació etre sujeto idividual y social: el primero, vía acció istitucioal (represetació política) o acció social (campañas, deucias, «abogacía», movilizació ), puede llegar a codicioar la respuesta del sujeto social. 5 Vemos, por lo tato, que auque exista u abaico amplio de posibilidades y ua taxoomía abigarrada, la existecia de dos sujetos, el idividual y el social, marca e buea medida los dilemas éticos de la salud pública. Pasaremos revista a los pricipales aspectos de este debate. 2. Dilemas éticos e la salud pública: utilitarismo frete a pricipialismo Además de la iterpretació de los problemas saitarios, cuado la salud pública quiere «pasar a la acció» se platea dos modelos posibles de comportamieto: Altruista o «del bue samaritao»: la ayuda coicide co el deseo de la persoa socorrida (la cual se ve imposibilitada de actuar e su propio bie)

10 Maleficecia e los programas de preveció Pateralista: la ayuda se impoe al socorrido y se legitima por el iterés de este último, auque o esté del todo de acuerdo co la ayuda que recibe. Sería ua forma de despotismo ilustrado, dode las mayores «luces» del goberate sabio debería impoerse a la igoracia y miopía del goberado lego. El modelo pateralista tiede al utilitarismo: busca el máximo bieestar agregado (para el máximo úmero de persoas); este es el sesgo habitual de los reformistas sociales (maximizar el bieestar de los ciudadaos) y de la salud pública (maximizar la gaacia de salud de la població). E palabras de Hese: «La salud pública [...] es implícitamete dirigista, e el setido de que tiede a restrigir el albedrío idividual para alcazar gaacias de salud a escala comuitaria». 6 Si embargo, el utilitarismo (como doctria ecoómica) o es cotrario a la libertad idividual: los liberales asume que, para que exista ua serie amplia de biees y servicios e los que se cumple uas codicioes de competecia e iformació adecuadas, el mercado debe asigar adecuadamete los recursos escasos, y la mayor utilidad agregada se obtiee dejado a los idividuos elegir si restriccioes. Obviamete, las decisioes que se trae etre maos los salubristas so precisamete aquellas que o se puede gestioar vía mercado, y precisa al Estado como istrumeto de decisió y aplicació; su utilitarismo, e este setido, se refiere a la preemiecia de la gaacia agregada de salud como criterio de decisió social. Pero, además, al legitimar los pesamietos pateralista y utilitarista las itervecioes por el resultado que tiee, tiede a ser «cosecuecialistas» (que se basa e el famoso atajo metal por el cual «el fi justificaría los medios»). Los salubristas, dice Mackebach, 7 sería altruistas a gra escala. Pero e realidad tiede a ser pateralistas cospicuos más que altruistas compasivos. Cuado el cosecuecialismo se orieta a cambiar la coducta del idividuo, puede acabar «culpado a la víctima», o al meos recoviiédola severamete por su falta de iteligecia o volutad. El puritaismo es la exageració más habitual de esta corriete, que suele viajar más o meos camuflada e muchas políticas de educació saitaria. Existe otra orietació ética: la «pricipialista». Esta explicita los pricipios que iforma las decisioes, de maera que los medios so tambié relevates para juzgar la moralidad de la acció, y o solo los fies o las cosecuecias. Cuado u testigo de Jehová, adulto y e pleo uso de sus facultades, exige que o se le trasfuda sagre e ua operació, lo ético o lo iteligete i lo razoable es ateder a sus creecias y volutad: e este caso prevalecería el pricipio de autoomía. Beauchamp y Childress 8 popularizaro este efoque a partir de los ya coocidos pricipios de beeficecia, o maleficecia, autoomía y justicia. Figura 2 Cotraste etre las visioes cosecuecialista y pricipialista e la salud pública. Salud pública Cosecuecialismo Pricipialismo Maximiza Problema Gaacia de salud colectiva Ivade la libertad idividual (el fi justifica los medios) Toma e cosideració de ormas éticas Puga aguda etre pricipios co graves dilemas E la figura 2 se muestra el cotraste etre las dos visioes ates mecioadas: Pateralismo y cosecuecialismo ecaja mal co el cocepto de libertad idividual: si bie este efoque maximiza la gaacia de salud colectiva, platea el problema de que tiede a que este fi justifique los medios, y limita de forma poco respetuosa o cosiderada las decisioes de los idividuos (auque sea «por su bie»). El pricipialismo explicita los pricipios que iforma las decisioes y las legitima. Este sería su puto fuerte, pero cuado exploramos co mayor ateció el esceario de decisioes colectivas sobre la 18 19

11 Maleficecia e los programas de preveció salud, os ecotramos co ua fuerte colisió etre pricipios, que puede llevaros a ua parálisis ate los dilemas éticos. Podría cosiderarse que la salud pública es ievitablemete pricipialista por ser ua disciplia eormemete ormativa (como explica Masse), 9 ya que se precisa resolver cotradiccioes que etraña criterios o ormas e, al meos, tres situacioes: Cuado se defie qué se cosidera salud y qué efermedad, y cómo se establece ua frotera etre ormalidad y patología: este problema es comú a la medicia clíica. Cuado se determia el cocepto de riesgo (factor, grupos y comportamietos de riesgo): este problema es mucho más específico de la salud pública y determia el peligro de covertir el riesgo e efermedad, causado daño. 10 Y cuado, ate el coflicto etre idividuo y sociedad, hemos de establecer criterios y valores que justifique la iterveció (el úcleo que os ocupa y preocupa e este trabajo). Este triple carácter ormativo hace que la salud pública sea muy vulerable a costruccioes socioculturales domiates, e icluso facilita su maipulació e istrumetació política: o olvidemos la viculació co la eugeesia azi 11 y la asociació co prácticas de cotrol social e estados autoritarios. Hay tambié propuestas filosóficas (comuitarismo o colectivismo) que, a modo de tercera vía, predica que las comuidades o so la mera suma de idividuos, y que sus preferecias se costruye e iforma a través de la iteracció social (costumbres, istitucioes y valores que comparte las persoas); precisamete, es sobre la base de este míimo grupo de valores que comparte fuertemete, a partir de la cual puede fudametarse pricipios morales para la acció social. 3. El cotraste co el mudo de la bioética clíica: existe u «jurameto hipocrático» para la salud pública? Si comparamos la salud pública co la medicia clíica, vemos que el jurameto hipocrático, idiosicrásico de la ética médica idividual, ha durado muchísimo, mietras que los primeros itetos sistemáticos de costruir u marco ético de la salud pública surge a fiales del siglo xx. Los dos orígees difereciados de la salud pública y la asistecia saitaria marca trayectorias o coicidetes, que tambié afecta al marco ético de las disciplias. 12 La bioética clíica, observa el modelo hipocrático como u balace esecialmete limitado a los pricipios de beeficecia y o maleficecia. A fiales del siglo xx se iicia ua asució del pricipio de autoomía (auque cuesta mucho aceptar al paciete como decisor activo), y podría cosiderarse ua asigatura pediete del siglo xxi? la icorporació del pricipio de justicia, viculado a la limitació de recursos, a la equidad de su distribució y al coste social de oportuidad de las decisioes médicas. La Asociació de Salud Pública de Estados Uidos (America Public Health Associatio, APHA) 13, apoya uos pricipios éticos elaborados por el mudo académico y profesioal de la salud pública, y que so expresados e doce putos. Se platea luchar cotra las causas fudametales de la efermedad, auque de forma que se evite efectos adversos, mediate la aportació de iformació a la comuidad y la búsqueda de su cosetimieto e las itervecioes, abogado por ua diversidad de abordajes (valores y creecias), y protegiedo la cofidecialidad de las persoas y grupos. Si bie la APHA y la Public Health Leadership Society (PHLS) busca ua guía ética para el desarrollo práctico de la salud pública, parece que persiste la ecesidad, y el reto, de ahodar e los fudametos filosóficos que pueda proporcioar ua base más sólida a la salud pública. Joatha Ma propoe vicularla a los derechos humaos, dado que hay ua complemetariedad subyacete etre ambas, evideciada e ua 20 21

12 Maleficecia e los programas de preveció revisió de la epidemia del sida, las emergecias humaitarias e Bosia y Ruada, y ejemplos de salud e la mujer. 14 Esto os sitúa e la tradició de Rudolf Virchow ( ): «La medicia es ua ciecia social y la política o es más que medicia e ua escala más amplia». Pero se cuestioa si al icorporar de forma ta cetral el domiio de los derechos humaos al campo de la salud pública, o estaremos autoderrotádoos, ya que esta asume uos problemas para los que carece de istrumetos de acció, salvo que se covierta e Amistía Iteracioal o Huma Rights Watch, o acabe icorporádose a ellas o reemplazádolas. Hessler 15 argumeta que dado que el efoque de los derechos humaos tiee u cotexto legal (la Declaració Uiversal), se distorsioa al seguirlo de forma ta lieal; si embargo la salud pública debe saber evolucioar co otras disciplias que estudia las codicioes sociales y el bieestar: se trata de ecotrar u camio propio. Citado a Rothstei, Hessler dice lo siguiete: «Solo porque la guerra, el crime, el hambre, la pobreza, el aalfabetismo, el haciamieto y los abusos de los derechos humaos iterfiera la salud de los idividuos y las poblacioes, o sigifica que la elimiació de estos problemas sea parte de la misió de la salud pública». Pero tambié afirma, citado ahora a Gosti: «Pesad e la preveció del VIH e mujeres vulerables de países pobres Los salubristas prácticos puede educarlas sobre los riesgos del sexo y la drogadicció, e icluso puede distribuirles medios para cambiar su comportamietos (codoes y jeriguillas estériles). Si embargo, el riesgo de ifecció se matedrá si ellas depede cultural y ecoómicamete de sus maridos, o so sometidas física y emocioalmete a sus abusos». Cocluye Hessler que trabajar solamete e causas cercaas hace irrelevates muchos de los esfuerzos de la salud pública. Vemos, por lo tato, que existiría ua tesió etre el pragmatismo estéril de las accioes cercaas, basadas e uestros istrumetos y tecologías de iterveció, y el reformismo social, que os aleja de uestra base de ide- tidad laboral y cietífica para abrazar compromisos de militacia social y política que desborda lo habitualmete esperable del mudo de la técica y el ejercicio profesioal. 4. El marco de trasacció: equilibrios virtuosos idividuo-sociedad e las políticas de salud pública El Homo sapies parece ser u aimal social de imperfecta socializació; a diferecia de la abeja, el idividuo humao debe itegrarse e la colectividad a través de u complejo proceso de iteralizació de ormas, y de icorporació a istitucioes (como el mercado y el Estado). Siguiedo al premio Nobel Douglass North, 16 lo característico de las istitucioes so las ormas explícitas e implícitas que regula las iteraccioes de los seres humaos. Los idividuos teemos ua tedecia atural a cierto ivel de oportuismo y deshoestidad, que se modula tato por las ormas sociales como por los códigos morales iteralizados (lo que se llama a veces metapreferecias o superyó). 17 Obviamete, las propias ormas istitucioales busca miimizar esta tedecia, pero igua de ellas puede evitar el abuso e la relació de respeto mutuo y cooperació, pues codificar las coductas y vigilar el cumplimieto de estas sería ta caro como impracticable. De ahí que las sociedades virtuosas se costruya sobre ua base de itagibles (reciprocidad, cofiaza, etc.), que ha recibido el ombre de capital social. 18 Pero las sociedades humaas tiee estructuras políticas y fucioariales para decidir y gestioar la cosa pública, las cuales geera u alto ivel de etropía y distorsió (respecto del iterés geeral que, teóricamete, es su fialidad). La corrupció (el aprovechamieto ecoómico y clietelar), el autoritarismo (la limitació de las libertades idividuales para aumetar los grados de discrecioalidad) y la ocupació del espacio social (el domiio del espacio iformativo y de covivecia para perpetuarse e el poder) so solo tres de los aspectos típicos de los altos costes de iterferecia política que 22 23

13 Maleficecia e los programas de preveció produce la falta de democracia, o la mala calidad de esta. E u setido similar, las burocracias públicas itroduce costes de ieficiecia: gremialismo, elitismo, etc. Superar los problemas relativos a la salud pública de los decisores idividual y social implica buscar u equilibrio virtuoso que permita diseñar vías alterativas, que debe sortear e cada caso la aparete cotradicció etre u estado saitariamete ivasivo y pateralista, y uos idividuos que poe e riesgo su salud y la de los demás co coductas irresposables y temerarias. No se trata tato de u debate filosófico auque lo es, sio de u problema práctico: cómo diseñar co iteligecia y maestría itervecioes e la salud pública que sea capaces de teer impactos positivos si ocasioar daños o problemas secudarios. Desde esta perspectiva práctica podríamos reflexioar sobre los ya clásicos pricipios de la bioética; dos de ellos, los de beeficecia y o maleficecia, so e realidad atributos de la propia técica de iterveció. Así, los pros y los cotras de la cirugía bariátrica, del test del PSA para la próstata o del cribado de cácer de mama debe solvetarse a la luz de las evidecias o, al meos, cotado decididamete co los resultados de la mejor ivestigació dispoible. Como el coocimieto y la técica se custodia y admiistra por los profesioales (médicos e la clíica, salubristas e la salud pública), so estos los que iterpreta los beeficios y los riesgos de acuerdo co sus propios sesgos y preferecias, así como segú la ifluecia del etoro. Si embargo, los pricipios de autoomía y de justicia represeta la visió del idividuo y la sociedad como partes iteresadas e la aplicació de la técica (sería los shareholders, es decir, los accioistas o agetes pricipales). E la figura 3 se represeta esta reorgaizació coceptual de los pricipios éticos. Los profesioales tambié so parte iteresada, pero al estar al servicio de los dos «agetes pricipales» (la sociedad que fiacia y cotrata, y los pacietes a los que debe el reacetista jurameto hipocrático) debe itroducir sus argumetos y visioes legitimádolas como beeficiosas para el sistema saitario o para la salud del paciete (sería más bie stakeholders, es decir, per- soas iteresadas e este beeficio). No obstate habría ua diferecia importate etre los médicos asisteciales y los profesioales de la salud pública: Figura 3 Adaptació del esquema de pricipios de la bioética e fució de las perspectivas de los agetes (social, idividual o profesioal). TÉCNICA Beeficecia No maleficecia PROFESIONAL Clíica o salud pública SUJETO SOCIAL Justicia Autoomía SUJETO INDIVIDUAL Para los médicos clíicos, el agete «pricipal» de referecia sería el sujeto idividual, pero dada la eorme asimetría de iformació y poder etre ambos, la relació adquiere u carácter pateralista co ua preemiecia clara del médico sobre el paciete (el pricipio de autoomía sería «domiado» por la visió profesioal de los de beeficecia y o maleficecia). Para los profesioales de la salud pública, el agete «pricipal» sería el sujeto social, que o solo es el ete cotratate de sus servicios, sio el vehículo de las accioes regulatorias y de iterveció. Si embargo, aquí o hay asimetría de poder, sio todo lo cotrario; los resposables políticos e istitucioales osteta la autoridad social 24 25

14 Maleficecia e los programas de preveció y el poder istitucioal, mietras que los salubristas matiee ua asimetría de coocimieto que o resulta e la práctica ta decisiva como la que tiee el clíico para sesgar a su favor la toma de decisioes. Pocos le dice al cirujao cómo operar, pero muchas persoas opia sobre u cribado, ua vacuació o ua acció de mejora de riesgos ambietales. Isistimos e la importacia de esto último: la falta de poder poe dificultades a la salud pública frete a su agete pricipal (la sociedad), y por ello es esecial buscar los elemetos de legitimidad cietífica y profesioal que apoye su discurso y de fuerza a sus propuestas. U corolario de los temas cometados es la toma de cociecia de los sesgos profesioales esperables e cada caso. Para la mayoría de clíicos el pricipio de autoomía está domiado, y el de justicia simplemete se igora; los profesioales de la salud pública tiede a exigir ua mayor activació del sujeto social (pricipio de justicia) para vehicular sus itervecioes, e la misma medida que tiede a olvidar o miusvalorar la autoomía del idividuo. E todo caso, vemos que la relació etre sujeto social e idividual sobredetermia todo el debate ético. Es fudametal reseñar que el perfil más o meos itervecioista de los poderes públicos depede de la medida e que los problemas de u idividuo se extiede a otras persoas (exteralidades egativas) o, sesu cotrario, de que las itervecioes sobre los idividuos pueda desecadear efectos multiplicativos beeficiosos e el problema de salud o e el riesgo de efermedad de otras persoas. Revisemos brevemete este tema mediate la figura 4. Veamos dos ejemplos y situacioes. Si poemos e marcha u programa de cribado de cácer de colo, el beeficio que obteemos segú se aplique a la població diaa será e el mejor de los casos el del riesgo preveido para dicha població; el efecto será aditivo, y e la figura 4 se represeta como ua líea recta. Imagiemos, e segudo lugar, u programa de vacuació ifatil; e este caso, segú crece la població imuizada, los efectos empieza a multiplicarse porque se corta la trasmisió etre iños, hasta llegar a coseguir el efecto rebaño, es decir, que al superar u umbral todo el grupo Figura 4 Extesió de beeficios a la població geeral e fució de la cobertura acumulativa de accioes sobre la població diaa. Beeficios sobre la població 50% 100% Vacua Multiplicació Adició Cribado Iterveció sobre la població diaa queda protegido. Por tato, se aprecia e esta curva u tramo de rápido asceso, debido a efectos multiplicativos (o exteralidades positivas de la acció) que rápidamete satura el beeficio esperado: e otros térmios, co solo el 50% del esfuerzo a la hora de aplicar la iterveció, obtedríamos casi la totalidad del impacto. Cuado existe este efecto multiplicador, o estas exteralidades positivas, es lógico que el sujeto social esté más iteresado e «impoer» a los idividuos la iterveció (o al meos sugerirla de forma isistete y ofrecerla gratuitamete). Si embargo, cuado solo el idividuo al que se aplica la medida se beeficia de la misma (y adicioa su microefectividad para calcular la efectividad poblacioal agregada), o debería haber mayor tesió persuasiva del sujeto social que la que existiría e los modelos de práctica clíica y, por lo tato, el pricipio de autoomía debería teer mayor domiio, a la vez que sería mucho más iaceptables las imposicioes o la limitació de la libertad idividual

15 Maleficecia e los programas de preveció Al reflexioar sobre las «exteralidades», acabamos co frecuecia reparado e que el bieestar de los seres humaos es altamete iterdepediete: cuado uo sufre u daño evitable, los que le rodea tiede a compadecerse de él (padecer co el otro) e iteta reducir este daño ofreciédose a ayudarle; e palabras de Doe popularizadas por Hemigway: «las campaas [a muerte]» tambié dobla por los que las escucha, y os sobrecoge a todos. So precisamete estas «exteralidades altruistas» (carig exteralities) las que puede estar detrás del impulso itervecioista que la sociedad acepta e relació co coductas idividuales lesivas para la salud; la ivestigació empírica parece demostrar que este efecto es importate y aumeta co la gravedad de la codició o riesgo del idividuo. 19 E el apartado siguiete haremos u escrutiio más cercao de los problemas que puede teer lugar cuado los poderes públicos iterviee co u perfil más duro o coercitivo. 5. Autoridad y riesgos de maleficecia: coacció ormativa (coductas) y coacció fiscal (cosumos) Uo de los putos dode el Estado puede ejercer de forma más clara u daño a los idividuos es el uso de istrumetos coactivos. Las tres grades tipologías de iterveció de los poderes públicos so la regulació, el subsidio y la provisió. a) La regulació es esecialmete coercitiva, pues pealiza determiados comportamietos: así al hablar de educació obligatoria, estamos señalado que el Estado impoe ua obligació a los padres de eviar a la escuela a sus hijos; o bie si utilizamos la expresió seguro obligatorio de efermedad, idicamos que los empresarios tiee que afiliar a sus trabajadores a u sistema de aseguramieto de riesgos de salud. El icumplimieto de estas obligacioes acarrea sacioes por parte del Estado. b) El subsidio, y sus cotrarios, las tasas y los impuestos, supoe tambié ua coacció fiscal o ecoómica, al usar el poder para trasferir retas de uas persoas a otras, o de abaratar uos productos de cosumo ecareciedo otros. Así, el Estado puede aplicar u impuesto al tabaco, a la reta de las persoas o a los beeficios empresariales, y destiar lo recaudado a subvecioar el sistema saitario, para que el meor coste o la gratuidad de este facilite que las persoas co meos recursos tega acceso a la ateció médica. c) La provisió de servicios cosiste e que el propio Estado, o sus istitucioes y agecias paraguberametales (por ejemplo, la Seguridad Social), actúe como orgaizadores y productores de servicios para los ciudadaos. Esta estrategia es la esecial cuado tratamos co biees públicos clásicos: por ejemplo, el ejército, la judicatura, la vigilacia epidemiológica, etc. La coacció ormativa o fiscal tiede a codicioar de forma más grave o más liviaa el comportamieto de los idividuos para ajustarlo al estádar ormativo que establece el sujeto social. La brecha etre lo que la sociedad exige y el idividuo desea debe ser relleada más por autoridad (e el setido de auctoritas, o legitimació socialmete recoocida) que por el poder (e el setido de potestas, o capacidad de impoer y obligar). Por ello, la educació, la iformació y la persuasió so istrumetos para fudametar la acció y miimizar el estrés social. Aplicado a medidas relacioadas co la salud pública, Hut y Emslie 20 señalaba que e la «epidemiología iformal» que maeja las persoas ormales, lo relevate o es lo que causa la icidecia de ua efermedad, sio la causa por la que esta persoa cocreta ha efermado e ese mometo. Por ello el vículo etre riesgo poblacioal y efermedad idividual debe estar bie articulado y explicado para que la sociedad legitime el coste social de las políticas prevetivas, y los idividuos asuma los costes de los cambios de coducta. No obstate, el debate se tora más complejo por los múltiples vectores que actúa e setidos cotrapuestos: el posmoderismo (que quita legitimidad al Estado para iterveir abiertamete a la hora de dictar ormas de co

16 Maleficecia e los programas de preveció ducta idividual); el desarrollo de tecologías que permite visualizar la vida privada de las persoas (que da posibilidades al Estado para iterveir de forma subrepticia); la delicuecia orgaizada y los movimietos terroristas iteracioales (que lleva a dar carta blaca a los servicios de iteligecia); la movilidad mudial y el patró caótico de difusió de las epidemias (que lleva a pesar e uevos sistemas de cotrol de efermedades), etc. 6. La compleja y difícil persuasió: modelos de ifluecia Hay ua importate diferecia ética y política etre el cumplimieto de ua expectativa social por coacció o por persuasió. Por ello, es fudametal limitar el uso de los istrumetos que restrige la libertad del idividuo a aquellas situacioes dode haya biees públicos gravemete e peligro, o bie que la coducta de ua persoa tega exteralidades egativas es decir, que ocasioe daños a otras persoas claras y recoocibles. Para otras situacioes cabe propoer modelos de persuasió, que busca actuar sobre el propio aparato metal de formació de preferecias del idividuo. La modulació del comportamieto de ua persoa es u objetivo que puede coseguirse de diversas formas: a) Iformativo: sumiistrado datos e idicadores relevates y compresibles. Por ejemplo, los que o fuma, o bebe excesivamete, o está iactivos y cosume frutas y verduras de maera razoable tiee 14 años de sobrevida frete a los que o tiee estos cuatro comportamietos protectores. 21 b) Idicativo: reforzado co argumetos de iterés idividual o social las coductas que debe seguirse o abadoarse. Por ejemplo, la campaña de la Direcció Geeral de Tráfico, e la Semaa Sata de 2007, para que los motoristas se pusiera el casco a la hora de trasitar: «Hay muchas razoes... Elige la tuya y hazlo Por los putos Porque tu madre o tega que llevar flores al kilómetro 23». 22 La costrucció de la cofiaza implica o maipular, respetar la libertad idividual y ser hoesto co los argumetos e cotra de la acció. c) Educativo: ivirtiedo e educació de los ciudadaos, para que sea capaces de uas mayores autoomía y cotrol racioal y emocioal de sus propias decisioes. Esto exige coherecia y cotiuidad e las políticas públicas de todos los sectores; e buea medida se trataría de buscar ua mayor cociliació de las metapreferecias (coviccioes y creecias persoales) co otras preferecias del idividuo (aficioes y deseos coscietemete expresados) y la propia coducta real (comportamieto e la vida cotidiaa). Algú jove puede teer ua fuerte cociecia ecologista, teer ua afició declarada a pasear, y luego, cotraviiedo lo aterior, usar el vehículo privado e desplazamietos cortos e vez del trasporte público o camiar. Por ejemplo, la campaña de 2005 del Miisterio de Medio Ambiete apelaba a la cociecia ciudadaa y ecológica de los idividuos para evitar tirar botellas e el campo, malgastar agua, teer el coche ecedido o tirar plásticos e el etoro. 23 d) Ejemplificador: los humaos somos grades imitadores, y, por ello, la cocordacia etre la coducta de los políticos y lo que predica es esecial ( so doates de sagre?, lleva a sus hijos a la escuela pública?, se opera e hospitales públicos?, va al médico de familia del cetro de salud?). Pero tambié se les debe exigir coherecia etre las diferetes políticas públicas (si el tabaco es malo para la salud, covedría o subsidiar a los agricultores que lo cultiva). e) Modulador selectivo: aprovechado el mayor coocimieto actual de la racioalidad limitada o cotradictoria del comportamieto humao, y poiédola al servicio de los objetivos de la salud de forma que o dañemos la libertad idividual. A esto se le ha llamado pateralismo asimétrico o políticas tutelares asimétricas; esta asimetría es 30 31

17 Maleficecia e los programas de preveció ua referecia a la capacidad selectiva de ifluir e las decisioes de quie o tiee claramete establecidas uas preferecias idividuales, respetado a aquellos que sí las tiee. Figura 5 Image de la campaña de diciembre de 2007 del Miisterio de Saidad y Cosumo sobre el sida. Por ejemplo, e el comedor colectivo poemos agua e la mesa, servimos vio úicamete a demada y e copas y retiramos la sal (auque se pueda pedir) Así, coseguimos que se cosuma mucho meos vio y se eche meos sal. Y lo hacemos si violar las preferecias firmemete establecidas de aquellos que sí quiere; es decir, preservamos su libertad idividual. Los modelos de ifluecia o so categorías separadas y su uso puede combiarse; e la figura 5 se ve la image de ua de las campañas a favor del uso del preservativo e la relació etre persoas del mismo sexo: como se ve, se trata de u mesaje que o apela ta solo a lo iformativo o cogitivo, sio que utiliza tato el modo idicativo (cotexto oficial de la campaña y mesaje geeral) como el ejemplificador, co persoajes coocidos (presetador, tertuliao y juez) para esceificar su compromiso persoal co el comportamieto prevetivo que propoe. Otra forma similar de abordar los métodos y gradietes de la iterveció para modular el comportamieto de los idividuos ha sido descrita como stewardship model («modelo de rectoría») por u grupo de trabajo sobre la ética de la salud pública, e el Nuffield Coucil o Bioethics. 24 Segú esta escala, habría varios iveles de limitació e la capacidad de elegir del idividuo (opcioes de coducta o acció): 1. Elimiació; por ejemplo, el aislamieto obligatorio del paciete ifeccioso. 2. Restricció; por ejemplo, quitar aditivos dañios de los alimetos. 3. Guía vía icetivació (o desicetivació); por ejemplo, los impuestos al tabaco o los subsidios para usar el trasporte público. 4. Guía vía cofiguració por defecto; por ejemplo, verduras de guarició salvo que se pida otra cosa. 5. Ivitació a ua elecció saludable; por ejemplo, ofrecer u programa de deshabituació. 6. Aportar iformació; por ejemplo, ofrecer estadísticas de factores de riesgo. Como se aprecia, este gradiete (e el setido de mayor a meor itervecioismo sobre la libertad de elecció de los idividuos) va desde las restriccioes severas hasta la mera iformació. Es básicamete coicidete co los modelos de ifluecia ates mecioados

18 Maleficecia e los programas de preveció 7. Iformació a la població: por qué, qué, cuádo y cómo comuicar?, podemos hacer daño iformado? Si os limitamos a la iformació acerca de las itervecioes prevetivas que se lleva a cabo a iiciativa del sistema saitario, os ecotramos co dos tipos de propósitos diferetes. E primer lugar, el de la covocatoria y, por lo tato, el de facilitar la adhesió a la actividad propuesta por parte de la població diaa y, e segudo térmio, el propósito de cotribuir efectiva, eficiete y equitativamete a la mejora de la salud de la població. E lo que se refiere a la covocatoria, el coteido de la iformació que se proporcioa a la població debe permitir que el receptor se haga ua idea razoablemete completa de los beeficios y las desvetajas que puede supoerle expoerse a ua iterveció. E relació co u debate clásico y actual sobre el cribado de cácer de mama, coviee ateder a las cosideracioes de Jorgese y Gotzsche, 25 etre las que se destaca lo siguiete: la existecia de u coflicto de itereses, puesto que los iformadores so los más iteresados e la adhesió de las mujeres; el hecho de que igua de las ivitacioes icluya iformació sobre los efectos adversos más importates del cribado; el uso de leguaje persuasivo, y ua iformació poco equilibrada etre beeficios y perjuicios, los cuales además o se describe de forma fácilmete compresible. E lo que se refiere al impacto debería publicarse periódicamete valoracioes de los efectos positivos y egativos atribuibles, así como de los costes y otros datos que justifique la cotiuidad de la iterveció o disuada sobre ella. Naturalmete, cuado se pretede que, por ejemplo, las mujeres participe e u programa de preveció secudaria es obvio que hay que proporcioarles la iformació ecesaria e el tiempo oportuo para que pueda decidir. Pero cómo proporcioar la iformació es algo mucho más delicado. Co carácter más geeral, debemos exigir que los beeficios de las itervecioes e la salud pública sea sobreabudates frete a los riesgos. El pricipio de o maleficecia debería estar exacerbado o al meos amplificado. Debemos cosiderar, además, que la propia iformació puede producir daños a la salud: u falso positivo e el cribado, ua epidemia de páico provocada ( gripe aviar?) o ua predicció de riesgos que se maeja como si se tratase de ua efermedad. No hemos sido coscietes de los riesgos de la preveció hasta hace poco, pero hoy ya o podemos sustraeros a este problema. 26 La o cosideració de los efectos adversos de las itervecioes de salud pública, demasiado habitual, es simplemete iaceptable. Al igual que exigimos u estudio de impacto de salud de las políticas públicas, debemos solicitar ua evaluació del daño que pueda causarse mediate las medidas que propoemos. El pricipio de o maleficecia puede estar señalado u sesgo de mala praxis profesioal. Así, e relació co los riesgos de uestras itervecioes, Gervas usaba el duro térmio malicia saitaria para alertar de accioes aparetemete bieitecioadas, pero que so imprudetes, se alimeta de u autoegaño arrogate y, co mucha frecuecia, produce más daños que beeficios. Tambié propoía el uso del térmio preveció cuateraria como praxis para reducir o paliar la parte médica de la medicalizació de la vida cotidiaa, e la cual el argumeto de la preveció está teiedo cada vez más u papel esecial Las aportacioes de la ueva ecoomía del comportamieto a la promoció de la salud y el cambio de coducta E los últimos años se ha dado u proceso de fertilizació cruzada de distitas disciplias cietíficas para itetar estudiar las paradojas del comportamieto de los seres humaos. La ecoomía participa ate las crecietes evidecias de que las persoas o actuamos como cosumidores racioales; a ello se añade la psicología social, que busca ecotrar uevas explicacio

19 Maleficecia e los programas de preveció es a la forma e la cual se forma las preferecias del idividuo y se toma las decisioes; fialmete, los avaces e el saber y la istrumetació biomédica hace que muchos de los estudios tega ua base experimetal (resoacia magética fucioal y otros registros) que ayuda a eteder la localizació cerebral de determiados procesos (cálculo, emoció, ira, etc.) que ifluye e el comportamieto y las eleccioes. Este campo, llamado a veces euroecoomía o ecoomía del comportamieto, está adquiriedo ua relevacia creciete e dos ámbitos del debate de la salud pública: Como u uevo método para eludir el riesgo iherete de imposició y pateralismo de las itervecioes de salud pública, particularmete las de promoció de la salud. 28 Como u proceso de trasferecia de técicas que se ha utilizado e otros sectores para su aplicació e el campo de la salud pública, y que e último térmio va orietadas a que las decisioes más saludables sea las que tega más facilidades detro de la elecció de cada idividuo: «Make the healthy choice the easy choice». 29 E el libro de Ariely se muestra muchos ejemplos de cómo podemos ser «predeciblemete irracioales» y aprovechar esta capacidad de aticipar el comportamieto. 30 Otra forma de visualizar lo aterior es como u balace etre el cálculo itelectual (frotal) y las pulsioes más primarias (subcortical), lo que llevó a Cassidy a defiir este campo como ua «ueva filosofía política basada e salvar a la gete de los caprichos de su cerebro límbico». 31 E esta líea, Loewestei 32 ha postulado u térmio ampliamete utilizado y ya citado ateriormete, el pateralismo asimétrico: pateralismo e la medida e que busca ayudar a las persoas a cumplir sus propios objetivos, protegiédolas de sí mismas (y o solo evitado el daño que pueda producir a otros); y asimétrico, porque ayuda a aquellos más propesos a decisioes irracioales, si limitar o dañar la autoomía de los que toma decisioes iformadas y deliberadas (por más que, socialmete, estas o parezca las más correctas). U caso muy ilustrativo es la regulació de la doació de órgaos para el trasplate; se aprecia que e aquellos países dode se presume el cosetimieto (opt-out para los que o quiera doar) se supera ampliamete el úmero de órgaos doados que aquellos dode aquel ha de ser explícito (opt-i para los que quiere doar), co diferecias que va de porcetajes superiores al 90% a meores del 20%, respectivamete Coclusioes acerca de la ética de la acció social sobre la salud de la població y los idividuos Hay ua primera cosideració muy relevate: las accioes poblacioales, si bie garatiza u beeficio para la salud agregada de la comuidad, o lo hace ecesariamete para el idividuo cocreto, el cual debe asumir limitacioes e su libertad y capacidad de acció o elecció, o los costes persoales de los cambios e su comportamieto. E cotrapartida, se alcaza habitualmete ua probabilidad muy baja e icierta de obteer e el futuro beeficios e la salud: se trata de la coocida paradoja de Rose. 34 E estas situacioes o cabe teer demasiadas esperazas del efecto de la educació saitaria, pues ada claramete a cotracorriete. Este argumeto coicide e esecia co el cocepto ecoómico por el cual los humaos teemos preferecias temporales difereciadas para las cosas bueas (ahora, o lo ates posible) y el coste de coseguirlas (luego, más tarde o uca). Está e la lógica de la salud pública efretar al idividuo a los costes futuros para coseguir que su coducta itegre los sacrificios que ha de hacer hoy a fi de alcazar ua vida saa, prologada y veturosa. La misma historia e esecia que os lleva a sacrificar el cosumo hoy para ivertirlo e u capital que mañaa os proporcioará u mayor bieestar. Si embargo, a esta coocida fábula de la hormiga y la cigarra le sale impugadores. Así, u igeioso columista como Mauel Vicet 35 os deleitaba 36 37