ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL Y COMPOSICIÓN PÚBLICO - PRIVADA DEL GASTO TOTAL EN SALUD EN PAÍSES CON DISTINTOS NIVELES DE INGRESO

Transcripción

1 ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL Y COMPOSICIÓN PÚBLICO - PRIVADA DEL GASTO TOTAL EN SALUD EN PAÍSES CON DISTINTOS NIVELES DE INGRESO Fernando Lago * - Nebel Moscoso ** CONICET - Unversdad Naconal del Sur Resumen: Al analzar el gasto total en salud para una muestra ampla de países surge un claro patrón donde un mayor ngreso per cápta no sólo está asocado a un mayor gasto en salud, sno que el porcentaje públco de dcho gasto tambén aumenta. A partr de este hecho estlzado, en este trabajo se desarrolla un sencllo modelo basado en la hpótess del votante medano que lustra cómo el envejecmento poblaconal puede ser un factor relevante para explcar la composcón públco-prvada del gasto total en salud.- Clasfcacón J.E.L: I1, J1, H Abstract: The examnaton of data on total health spendng, drawn from a large sample of countres, yelds a clear pattern: not only health spendng tends to rse wth per capta ncome, but also the publc share of ths spendng ncreases. In ths paper we develop a smple model to explan ths stylzed fact. Based on a medan voter argument we show how the dstrbuton of ages of the populaton can become relevant for the explanaton of the publc-prvate composton of total health spendng.- J.E.L Classfcaton: I1, J1, H Introduccón El objetvo del presente trabajo consste en analzar los patrones de gasto total en salud y su composcón públco - prvada en una muestra ampla de países con dferentes nveles de ngreso. El trabajo consta de tres partes. En la prmera se analzan las posbles causas de ntervencón estatal en el sector salud, evaluando no sólo las fallas de mercado que justfcaron hstórcamente la ntervencón gubernamental sno tambén las fallas de goberno que dejan planteadas las preguntas acerca de cuál es la medda necesara de partcpacón públca y, la exstenca o no de un patrón estable de comportamento gubernamental que mnmce dchas fallas. En la segunda parte se analza el gasto total en salud para una muestra de países clasfcados de acuerdo a sus nveles de ngresos. Del análss se desprende que los países de más altos ngresos no sólo dedcan una mayor proporcón de sus recursos al gasto en salud, sno que el componente públco de dcho gasto es substancalmente mayor que en el resto. En la tercera parte, y utlzando un modelo formal basado en la hpótess del votante medano, se analza cómo el envejecmento poblaconal puede ser un factor relevante para comprender el porqué de la partcpacón públca en el fnancamento de la atencón de la salud. Fnalmente se exponen las conclusones.- * flago@uns.edu.ar ** nmoscoso@crba.edu.ar 1

2 I. Fallas de mercado y fallas del goberno en el sector salud S se deja al mercado la decsón de cómo se dstrbuyen los servcos santaros entre la poblacón, el crtero fundamental sobre el cual se basará tal dstrbucón es la dsposcón a pagar de los ndvduos, que es determnada (en gran medda) por su ngreso. Ante una desgual dstrbucón de la rqueza, se concluye que la posbldad de acceder a la atencón médco santara tambén será desgual. Sn embargo, exste consenso respecto a que una socedad moderna no puede permtr que sus ntegrantes cagan en la pobreza por el coste de una enfermedad, o que su vda se vea amenazada (o seramente dsmnuda en sus capacdades) por la falta de recursos económcos (Alb et al., 199). En este sentdo, se argumenta que la atencón médco santara es un ben preferente, cuya accesbldad debe ser garantzada a toda la poblacón ndependentemente de su capacdad de pago aunque esto no mplca, en prncpo, la necesdad de la provsón públca. Los ndvduos podrían cubrrse frente a los regos que mpone la enfermedad contratando un seguro de salud prvado. S el únco problema fuese de equdad, y tanto el mercado de seguros de salud como los mercados de atencón santara funconasen en forma efcente, la ntervencón estatal podría lmtarse a facltar el acceso al seguro a los ndvduos que, por falta de recursos, no puderan costearlo. Este objetvo podría ser logrado medante mecansmos de redstrbucón de renta. Sn embargo, tal como se verá a contnuacón, tanto los mercados de provsón de benes y servcos como los de seguros presentan una sere de fallas que mpden un funconamento efcente.- a) Fallas del mercado de seguros prvados: dado que la ncertdumbre respecto a la ncdenca y gravedad de la enfermedad nvolucra a todos los ndvduos y dada la natural aversón al resgo de enfermar surgen los mercados de seguros, tanto públcos como prvados. Las prncpales fallas en el funconamento de mercados de seguros prvados son consecuenca de la exstenca de nformacón mperfecta y asmétrca entre los contratantes 1. Tal asmetría por lo general favorece a la parte contratante y puede dervar en dstntos problemas: El resgo moral se produce como consecuenca de la mposbldad de la aseguradora de nclur en el contrato cláusulas que prohíban a los ndvduos ncurrr en acttudes que ncrementen la probabldad de ocurrenca del evento asegurado. Tal sería el caso de conductas neglgentes que aumenten el resgo de enfermar. La consecuenca lógca del resgo moral será un mayor gasto santaro que se traduce en mayores prmas para todos.- La seleccón adversa tene su orgen en la mposbldad de la aseguradora de observar la probabldad que un determnado ndvduo expermente el evento asegurado, con lo cual la prma reflejará el resgo promedo de la poblacón asegurada. Esto puede provocar que los ndvduos de más bajo resgo (esto es, con menor probabldad de enfermar) se excluyan del mercado, lo cual llevará a un nuevo aumento de la prma y la consguente expulsón del mercado de los ndvduos de menor resgo relatvo. En el límte, la seleccón adversa puede resultar en la ausenca del mercado de seguros médco - santaros.- La seleccón por resgos consttuye un efecto precontractual que se da por el lado de la oferta, por el cual las aseguradoras tratan de maxmzar sus benefcos selecconando los buenos resgos y rechazando o desvando los resgos desfavorables o altos, que potencalmente le sgnfcarían un mayor consumo de servcos como son los ndvduos con certas enfermedades pre-exstentes (cáncer, 1 Numerosos casos de nformacón asmétrca e ncompleta surgen en dversas relacones de agenca dentro del sector salud: médco-pacente, aseguradoras-pacente, goberno-hosptales, entre muchas otras (Pere Ibern Regás, 1999). El efecto más consderado de esta falla es la nduccón de demanda desde la oferta y sus consecuencas en el gasto total en salud (Lavlla, 1999).-

3 cardovasculares, hpertensón, etc), personas mayores de años, dscapactados, etc.- b) Benes públcos: certos servcos provstos en el sector salud revsten las condcones de no rvaldad y no exclusón en el consumo. Consttuyen ejemplos la prevencón y la proteccón del medo ambente.- c) Externaldades: exsten certos benes cuyo consumo por un ndvduo afecta postva o negatvamente a terceros generando una nterdependenca en sus funcones de utldad. Algunos ejemplos en este sector son las enfermedades contagosas, el consumo de tabaco, así como la vacunacón y la nvestgacón.- Las fallas menconadas mpden que en certos mercados del sector salud el lbre juego de la oferta y la demanda determnen el máxmo benestar socal planteando la necesdad de ntervencón gubernamental a través de sus funcones: regulacón, provsón o fnancacón. Algunos autores han sostendo que el Estado es la nsttucón correcta para remedar las fallas de mercado, ya que lo haría sn nngún tpo de costo para la socedad, sn embargo hoy en día no es tan evdente que el goberno sea un a máquna omnscente y benevolente, sno más ben un conjunto complejo de personas con ntereses y funcones de utldad nterrelaconadas (Anne Kruger, 199). No sempre el Estado asgna efcentemente los recursos y, s ben exsten dfcultades para su medcón, exsten las llamadas fallas de goberno (Vassallo, 3) entre las que se pueden ctar: Falta de relacón entre ngresos y costos: la evdenca ha mostrado que las nsttucones públcas no tenen ncentvos a lograr economías de escala y efcenca de los procesos productvos. Un ejemplo en el sector salud son las obras socales sndcales que, como nsttucones cuas públcas, son admnstradas de forma tal que s no alcanzan el equlbro presupuestaro es el Estado quen fnanca los respectvos défct 3.- Externaldades: algunas polítcas públcas orentadas a certos sectores pueden ocasonar efectos externos no deseados. Un ejemplo es el caso de la asgnacón presupuestara a los hosptales públcos las cuales pueden ser ex ante (prospectvo o monto fjo) o ex post (retrospectvo o de reembolso de costos) a la ejecucón de los gastos. S la asgnacón es del prmer tpo se traslada la responsabldad sobre el coste al hosptal que s ben nternalza los benefcos dervados de los ngresos menos los costos la evdenca muestra que pueden rechazar los altos resgos ofrecendo un nvel de caldad de atencón nsufcente (Pere Ibern Regás, 1999).- Inequdades dstrbutvas: certas polítcas redstrbutvas pueden dervar en nuevas desgualdades. Es el caso de la asgnacón de gasto públco haca obras socales que no logran un efcente desempeño. La nequdad surge debdo a que se transferen recursos que deberían cubrr la atencón de la salud de la poblacón más expuesta haca nsttucones que por falta de ncentvos organzatvos y por la mposbldad de quebre o cese de funcones, no logra un equlbro presupuestaro.- Las fallas de mercado y de goberno expuestas son sólo una pequeña muestra de las numerosas fallas observadas en el sector salud, la pregunta que resta hacerse es s son preferbles unas a otras. En este sentdo, las respuestas nsttuconales de cada goberno pueden dferr substancalmente a la hora de elegr el tpo de sstema de salud que mnmce Algunos autores han defndo éstos efectos externaldades flantrópcas las cuáles hacen referenca a la preocupacón por el consumo santaro de otros, es decr, por el nvel de salud de los demás. Este tpo de externaldades fue estudada por Pauly (1971), Lndsay (199) y Culyer (1971).- 3 Esto se ha dado prncpalmente en las obras socales provncales en donde cada provnca tene la autonomía presupuestara para cubrr los défct en los que sstemátcamente han ncurrdo estas nsttucones.- Entenddo como el conjunto de reglas que defnen el comportamento de los agentes del msmo: fnancadores, aseguradores, proveedores, usuaros, etc.- 3

4 los efectos de estas fallas. La evdenca muestra que la eleccón de la modaldad organzatva (Modelo Unversalsta; Modelo del Seguro Socal; Modelo de Seguros Prvados o Modelo Asstencalsta) depende de un conjunto de factores (deológcos, culturales, socales, hstórcos, económcos, entre muchos otros) por los que a pror resulta complejo suponer algún patrón estable de partcpacón gubernamental (sea a través de la fnancacón, provsón o regulacón) en el dseño de los respectvos sstemas de salud.- Dado que la partcpacón gubernamental en el gasto total en salud puede ser tomada como una varable que refleja cuál es el tpo de sstema elegdo, en el sguente apartado se analza la composcón públco prvada del gasto total en salud para un grupo de países con dstntos nveles de ngreso.- II. Análss del Gasto Total en salud Utlzando datos extraídos del World Development Indcators 1998 del Banco Mundal (correspondentes al año 1997) en la presente seccón se analza el nvel de gasto total en salud (tanto en térmnos per cápta como en porcentaje del PBI) y su composcón públco - prvada para una muestra de 11 países, los cuales fueron agrupados en cuatro clases 5 : países de ngresos bajos (37 en total), países de ngresos medos-bajos (3 en total), países de ngresos medos altos (1 en total) y países de ngresos altos ( en total). Cuadro 1: Gasto total en salud por grupos de ngresos (1997) Nvel de ngresos %PBI Gasto Total en salud per cápta (PPP u$s)* Bajos,3 (1,99) $,19 ( 8,99) Medo-Bajo 5,53 (,9) $,5 (11,9) Medo alto,3 (,8) $ 518, (,9) Alto ngresos 8,1 (1,9) $ 1.7,1 (39,1) Fuente: elaboracón propa en base a datos del World Development Indcators 1998 World Bank * Los valores per cápta están expresados en dólares nternaconales (dólares nomnales ajustados por un factor de pardad de poder adqustvo) ** Los valores entre paréntess corresponden a los desvíos estándar En el cuadro 1 se observa claramente que, en promedo, el GTS en térmnos per cápta aumenta fuertemente con el nvel de ngresos. La correlacón entre las seres de GTS per cápta e ngreso es especalmente alta, con un coefcente del,97%. El porcentaje promedo del PBI que se destna al gasto en salud tambén aumenta con el nvel de ngresos. En otras palabras, no sólo los países más rcos gastan más dólares per cápta en benes y servcos 5 El lstado de los países de la muestra, su clasfcacón por nvel de ngresos y las defncones de las seres de datos utlzadas puede encontrarse en el anexo I.

5 santaros, sno que tal gasto representa una mayor proporcón de la rqueza total de la economía. Sn embargo, el vínculo entre el GTS como porcentaje del PBI y el PBI per cápta no resulta tan fuerte, con un coefcente de correlacón entre ambas varables del,55%.- El cuadro anteror refleja el comportamento promedo en lo que respecta al GTS de cada grupo de ngresos de la muestra. Es evdente que dentro de cada grupo los nveles específcos de gasto de cada país puede dferr del comportamento promedo. Para una mejor caracterzacón del GTS como porcentaje del PBI en las fgura 1 se exponen los hstogramas de frecuenca de cada categoría de países.- Fgura 1: GTS Como Porcentaje del PBI Hstogramas de Frecuencas Ingresos Bajos Ingreso medo bajo Frecuenca 8 Frecuenca GTS como % del PBI GTS como % del PBI Ingreso medo alto Ingresos altos Frecuenca GTS como % del PBI Fuente: elaboracón propa en base a datos del World Development Indcators 1998 World Bank Frecuenca 8 3,, 5,, GTS como % del PBI 7, 8, 9, 1, 11, La mayor dversdad de comportamentos se encuentra en los países de ngresos medosbajos (con valores desde el,5% del PBI hasta el 11,5%) y en los países de ngresos medos-altos. En el caso de los países de ngresos bajos la mayor parte de ellos exhben nveles de gasto nferores al % del PBI, mentras que los países de ngresos altos son los que muestran un comportamento más homogéneo, con montos de gasto más concentrados alrededor de la meda de la categoría (del 8% del PBI) y no nferores en nngún caso al 7% del PBI.- El porcentaje públco del GTS puede ser consderado como una medda del compromso del sector públco en relacón a la provsón de benes y servcos para la atencón de la salud a Pouler et al. () con una muestra de países más grande encuentra resultados muy smlares a los aquí presentados.- 5

6 la poblacón, ya sea en forma drecta (produccón públca de servcos santaros) o ndrecta (medante el fnancamento públco con proveedores de benes y servcos prvados). Al analzar la composcón públco - prvada del GTS en los países de la muestra (cuadro ) surge una clara relacón postva entre el porcentaje públco del GTS sobre el total y el nvel de ngresos: cuanto más rco el país, mayor (en promedo) la njerenca estatal en el sector salud. Es especalmente llamatva la alta partcpacón públca en el GTS en los países de ngresos altos, aventajando en cas 15 puntos porcentuales a los países de ngresos medosaltos, que son quenes los sguen en mportanca.- Cuadro : Composcón públco prvada del GTS (1997) Nvel de ngresos % Públco del GTS* Bajos,8% (,5%) Medo-Bajo 55,79% (19,9%) Medo alto 1,3% (17,9%) Alto ngresos 7,1% (8,33%) Fuente: elaboracón propa en base a datos del World Development Indcators 1998 World Bank * Los valores entre paréntess corresponden a los desvíos estándar Fgura : Partcpacón Públca en el GTS Hstogramas de Frecuencas Ingresos Bajos Ingresos medos-bajos Frecuenca 8,1, Ingresos medos-altos,3,,5,,7,8,9 1, Partcpacón Públca en el GTS (%) Frecuenca 5 3 1,1,,3,,5,,7,8,9 1, Partcpacón Públca en el GTS (%) Ingresos altos Frecuenca 5 3 1,1,,3,,5,,7,8,9 1, Partcpacon Públca en el GTS (%) Frecuenca 8,,3,,5,,7,8,9 1, Partcpacón Públca en el GTS (%) Fuente: elaboracón propa en base a datos del World Development Indcators 1998 World Bank

7 Al analzar los hstogramas de frecuencas de cada categoría de países (fgura ) nuevamente surge que el comportamento de los países de ngresos altos en lo relatvo a la partcpacón públca en el GTS es muy homogénea, lo cual no se verfca (al menos con la msma ntensdad) en el resto de las categorías, las cuales exhben mayor dversdad.- S ben el aumento en el gasto en salud con el nvel de ngresos es totalmente comprensble s se asume que el ben salud es normal, la alta njerenca estatal en el sector salud de los países de altos ngresos resulta cuanto menos llamatva: dado el mayor nvel de ngresos que dsfrutan sus habtantes (que se traduce en un mayor poder adqustvo y el acceso a mejores condcones de vda) no resulta claro porqué el sector públco ntervene tan fuertemente en el fnancamento de los benes y servcos para el cudado de la salud. En la sguente seccón se expondrá una posble explcacón para este fenómeno basada en el envejecmento poblaconal.- III. Envejecmento poblaconal y gasto en salud Mchael Grossman (197) fue el prmer autor en analzar el doble carácter de la salud como ben económco: en prmer lugar, la salud puede ser consderada como un ben de consumo, que entra en forma drecta en la funcón de utldad de los ndvduos. Por otra parte, la salud forma parte del captal humano, afectando en forma ndrecta la utldad al determnar la cantdad de tempo que un ndvduo puede dedcar a actvdades productvas y recreatvas. En este sentdo, la demanda de servcos médcos es en realdad una demanda dervada, dado que éstos no son deseados en sí msmos, sno en tanto y en cuanto permten a los ndvduos ncrementar su stock de salud.- Todos los ndvduos nacen con un stock de salud dado, que al gual que el captal físco, está sujeto a deprecacón con el paso del tempo. Eventualmente, cuando el stock de salud dsmnuye por debajo de un certo mínmo, la persona muere. El proceso de dsmnucón del stock de salud se denomna envejecmento (Phelps, 1997).- Una dsmnucón del stock de salud repercute en un ncremento en la probabldad de enfermar del ndvduo. En este contexto, la enfermedad puede ser nterpretada como una caída abrupta en el stock de salud ndvdual de corto plazo. La restauracón del status de salud a su nvel ncal (o cercano a este) requerrá de la utlzacón de benes y servcos médcos, y tal uso será mayor cuanto menor sea el stock ndvdual de salud ncal (preenfermedad). Por lo tanto, s se acepta que el stock de salud de un ndvduo está íntmamente relaconado con su edad, se concluye que sería esperable observar una mayor demanda de benes y servcos médcos (y por lo tanto, un mayor gasto en salud) a medda que un ndvduo envejece 7.- El argumento anteror brnda una explcacón adconal respecto del porqué del mayor GTS en los países de altos ngresos. Como se observa en el cuadro 3, no sólo estos países son los que más gastan en salud, sno que además exhben como grupo la mayor esperanza de vda al nacer (EVN) promedo. Tal ncremento en la EVN se refleja en el alto porcentaje de la poblacón total por encma de los 5 años, que es precsamente el grupo poblaconal que se espera realce una mayor demanda de benes y servcos médcos.- 7 La tasa de deprecacón del stock de salud se ve afectada por una varedad de factores. Algunos de estos no son controlables por el ndvduo, como la herenca genétca que lo puede predsponer a certas enfermedades, o las característcas del medo ambente en el cual vve. Otros factores, como es el estlo de vda, s son controlables. En todo caso, el ndvduo puede dsmnur la tasa de deprecacón (o aumentar su stock de salud en caso de enfermedad declarada) demandando benes y servcos médcos.- 7

8 Nvel de ngresos Cuadro 3: Poblacón de más de 5 años y EVN Poblacón de más de 5 años (% promedo) EVN (promedo) Bajos ngresos 3,55% (1,%) 55, (9,) medo-bajo ngreso,31% (3,9%) 8,8 (5,18) Medo alto ngresos 8,35% (,1%) 7, (5,8) Alto ngresos 1,1% (1,83%) 77, (1,7) Fuente: elaboracón propa en base a datos del World Development Indcators 1998 World Bank * Los valores entre paréntess corresponden a los desvíos estándar No sólo el envejecmento poblaconal puede ser un factor de relevanca a la hora de explcar el alto GTS de los países desarrollados, sno que tambén permtría comprender la alta partcpacón estatal en dcho gasto. El argumento será expuesto utlzando un sencllo modelo basado en la hpótess del votante medano, desarrollado a contnuacón.- El modelo plantea el caso de una socedad compuesta por un contnuo de agentes con medda de Lebesgue gual a uno. Los ndvduos dsponen ncalmente de un ngreso gual a w (gual para todos ellos) el cual pueden gastar en la adquscón de undades de un seguro de salud (s) y en otro ben (x). Cada undad del seguro de salud permte acceder (en caso de enfermedad) a prestacones médco-santaras por un monto de $M>1. Para smplfcar el análss, el preco de las prestacones de salud se normalza en uno, mentras que el costo del ben x se denota como p x. Las preferencas de un ndvduo son representadas medante una funcón de utldad del tpo: u ( x,s ) = α log( x ) + θ log( s ) que es smplemente la transformacón logarítmca de la funcón Cobb-Douglas 8.- La funcón de utldad de todos los agentes es déntca, salvo en lo que respecta al parámetro θ el cual refleja el peso que el ndvduo otorga al consumo del seguro de salud 9. Dado que los ndvduos de edad más avanzada tenen una mayor probabldad de ser demandantes de benes y servcos médcos, el valor de θ depende crítcamente de la edad del ndvduo. En este sentdo, se asume que un ndvduo es mayor en edad que un ndvduo j s y sólo s θ > θ j. Tal supuesto tambén permte caracterzar la dstrbucón de la + poblacón por edades sólo conocendo la funcón de densdad de θ, f ( θ ) : [, θ max ] R, donde θ max representa la máxma cantdad de años un ndvduo puede asprar a vvr.- Consdérese el caso en el cual se propone la provsón públca de una determnada cantdad de undades de seguro de salud, cuyo costo será fnancado medante la ntroduccón de un 8 Nuevamente, el crtero al momento de elegr la transformacón logarítmca de la funcón Cobb Douglas para representar las preferencas de los ndvduos es smplfcar el análss. Sn embargo, las conclusones pueden ser fáclmente extenddas a cualquer funcón de utldad cuascóncava.- 9 u En efecto, dado que θ =, un valor de θ más elevado se traduce en un ncremento de la utldad margnal s s del seguro de salud para cualquer nvel de consumo.- 8

9 mpuesto proporconal sobre los ngresos de los ndvduos con alícuota t. La regla para decdr qué cantdad será provsta es la mayoría smple, votándose las alternatvas de a pares.- Cada ndvduo determna su nvel de provsón óptmo resolvendo el sguente problema de optmzacón: Max S.a p u ( x ( t x s x = w(1 t ) = t w ),s ( t )) = α log( x ) + θ log( s ) El problema anteror puede ser expresado drectamente en térmnos de la alícuota t preferda por cada ndvduo: Max w(1 t ) u( t ) = α log + θ log( tw ) p x La condcón de prmer orden del problema planteado es: α θ + t 1 t = Operando algebracamente, se obtene el valor óptmo de la alícuota mpostva del ndvduo, * t θ = α + θ (1) Con lo cual su nvel de provsón públca deseada del seguro de salud puede expresarse smplemente como: s * = t * w () El valor óptmo de la alícuota mpostva depende de los parámetros de la funcón de utldad: α y θ. Dado que el valor del parámetro θ, representa la edad del ndvduo, resulta relevante conocer el efecto sobre t * de un ncremento del msmo. Dervando t * respecto de θ resulta: * t α = θ ( α + θ ) > Un ncremento en la edad del ndvduo se traduce en un aumento en el nvel óptmo de la alícuota mpostva t *, y por lo tanto, en el nvel deseado de provsón públca del seguro de salud.- Puede verfcarse fáclmente que la funcón de utldad de los ndvduos es estrctamente cóncava en t, lo cual mplca que el ordenamento de preferencas sobre t es unmodal. En estas condcones es posble afrmar que exste un equlbro en el sstema de votacón mayortara, donde la alternatva ganadora será el nvel deseado de prestacones medco santaras del votante cuyo parámetro θ (edad) se encuentre en la medana de la dstrbucón f(θ ). Tal valor será denomnado θ med 9

10 Elmna el fnancamento públco el gasto prvado en el seguro de salud? La respuesta es no. Evdentemente, aquellos ndvduos con un parámetro θ nferor al del votante medano no demandarán nnguna cantdad adconal del seguro, ya que su nvel óptmo de provsón es menor que el que efectvamente recben. Sn embargo, no sucede lo msmo con aquellos ndvduos con θ > θ med. Estos ndvduos desearían adqurr una cantdad de undades del seguro mayor a la provsta estatalmente, y de hecho nada les mpde hacerlo. Smplemente adqurrán la dferenca en el mercado. Por lo tanto, el monto del gasto prvado en benes y servcos para la atencón de la salud será gual a: g prv θ = max θ med w( t * - t ) f ( θ )dθ (3) med mentras que el gasto públco en salud puede expresarse como: g pub = wt med () Para analzar los efectos sobre el gasto en salud del envejecmento poblaconal, es necesaro precsar esta nocón. Dado que en el modelo la dstrbucón de edades de la poblacón se representa medante una funcón de densdad, para capturar en térmnos formales la esenca del concepto de envejecmento se utlzará un crtero extraído de la teoría de la eleccón bajo ncertdumbre: domnanca estocástca de prmer orden. Mas específcamente, dadas dos poblacones A y B, dremos que la poblacón A esta mas envejecda que la B s para todo ˆ θ θ vale que: ˆ θ f ( θ )dθ A ˆ < θ f ( θ ) dθ B max En forma ntutva, lo que expresa el concepto propuesto es el hecho que en una poblacón mas envejecda el porcentaje de ndvduos con valores del parámetro θ menores a un valor θˆ dado (esto el, menores a una determnada edad) será mas pequeño que en el caso de una poblacón más joven.- Fgura 3: Poblacón por edades - Áfrca y Europa Occdental edades frecuenca relatva smple edades frecuenca relatva acumulada % 8,,,,, o mas Rango de edades Afrca Europa Occdental % 1, 8,,,,, 15 o menor 5 o menor mas de 5 edad de la poblacón Afrca Europa Occdental Fuente: Demographc Yearbook Nacones Undas Para ejemplfcar la defncón de envejecmento poblaconal en la fgura 3 se muestra la dstrbucón porcentual por edades de la poblacón de Áfrca y Europa (esto es, las funcones de densdad poblaconal) y la dstrbucón de probabldad acumulada (obtendas de las respectvas funcones de densdad). Como puede observarse, el hecho que la poblacón de 1

11 Europa esté mas envejecda que la de Áfrca se refleja en el menor porcentaje de ndvduos menores a 15 y años de la prmera en relacón a la últma.- En el marco del modelo desarrollado, puede demostrarse fáclmente que un ncremento en el envejecmento poblaconal se traduce en un aumento del gasto públco en salud. La clave de este efecto es el hecho que el envejecmento poblaconal tambén aumenta la edad del votante medano, con lo cual el resultado del proceso polítco será un ncremento en la provsón públca del seguro de salud. En efecto, s la funcón de densdad f A ( θ ) representa a una poblacón más envejecda que la funcón f B ( θ ) y θ B med es la medana de esta últma, por defncón de envejecmento poblaconal y de medana vale que: θ B med < θ B med f A ( θ )dθ f B( θ )dθ =,5 con lo cual θ B med no puede ser la medana de la funcón f A ( θ ). Por últmo, y consderando que ˆ θ f ( θ ) dθ A es crecente en θˆ se concluye que θ A med> θ B med, lo cual confrma nuestra afrmacón: el votante medano de la poblacón más envejecda tene más años que el de la poblacón más joven, con lo cual en esta últma la cantdad de undades de seguro médco provstas públcamente será menor que en la prmera.- Para analzar los efectos del envejecmento poblaconal sobre el gasto prvado en salud se realzó en Excel un ejercco de smulacón numérca dscreta del modelo formulado. En el msmo la poblacón fue agrupada en 11 rangos de edades dferentes, donde el rango 1 corresponde a los ndvduos más jóvenes y el 11 a los más vejos. Los valores de los parámetros utlzados en la smulacón se detallan en el cuadro.- Cuadro : Parámetros del ejercco de smulacón Rango θ,5,7,9 1,1 1,3 1,5 1,7 1,9,1,3,5 α =, w = 1 Se utlzaron cuatro dstrbucones dscretas de frecuencas de edad, denomnadas D1, D, D3 y D (Fgura ), cada una de ellas representando un envejecmento mayor de la poblacón en el sentdo de domnanca estocástca de prmer orden.- 11

12 Fgura : Dstrbucones de edad del ejercco de smulacón Edades - Frecuenca Relatva Acumulada Edades - Frecuenca Relatva Sm ple 3,% 1,% 5,% 75,%,% 5,% 5,%,% rango D1 D D3 D 15,% 1,% 5,%,% D1 D EdadD3 D Cada dstrbucón ubca al votante medano en un rango dferente, tal cual se ndca en el cuadro 5 1 : Cuadro 5: Rango del votante medano Dstrbucón D1 D D3 D Rango del votante medano Fnalmente, y utlzando las ecuacones (3) y (), se calculó el gasto públco y prvado en salud asocado a cada una de las dstrbucones de edad poblaconal postuladas. Los resultados se ndcan en el cuadro (): Cuadro : resultados de la smulacón Dstrbucón D1 D D3 D Gasto Prvado,9,37,9,1 Gasto Públco,,7,8 7, % públco del GTS 93% 95% 9% 98% Los resultados de la smulacón ndcan que a medda que la poblacón envejece el porcentaje públco del GTS aumenta como consecuenca de a) el ncremento del gasto públco en salud y b) la caída en el gasto prvado 11. S ben el aumento del gasto públco era totalmente esperado, no sucede lo msmo con la dsmnucón del gasto prvado. La ntucón detrás de este comportamento es la sguente: a medda que la poblacón envejece y el gasto públco en salud aumenta (reflejando las preferencas de un votante medano de mayor edad), la dferenca que deben solventar de sus bolsllos los ndvduos que preferrían un nvel de provsón públca más alto es cada vez menor. En el límte, s el votante medano se encontrase en el rango de mayor edad (el 11) el gasto públco desplazaría completamente al prvado.- Conclusones 1 Las tablas de las funcones de dstrbucón utlzadas se detallan en el anexo II.- 11 Resultados smlares se obtuveron con otras confguracones de los parámetros.- 1

13 La necesdad de algún grado de ntervencón públca en el fnancamento y/o provsón de benes y servcos médcos santaros cuenta hoy en día con un amplo consenso. Tal ntervencón puede ser justfcada tanto por razones de efcenca como de equdad. Sn embargo, y debdo a la posbldad que se regstren fallos del estado, hasta que punto debe llegar la njerenca del estado y las formas específcas de encauzar las msmas es todavía cuestón de debate.- Al analzar para una muestra de países con dferentes nveles de ngreso el nvel del GTS y el porcentaje públco del msmo surge un patrón muy claro: se observa que las economías con mayores nveles de PBI per cápta no sólo destnan un mayor porcentaje de sus recursos a la atencón de la salud, sno que la partcpacón del goberno en el fnancamento de ese gasto es sustancalmente mayor que en aquellos países con menores nveles de ngreso. Este últmo resultado resulta cuanto menos, llamatvo: s el gasto en salud reúne báscamente todas las característcas de un ben prvado, y la poblacón de los países desarrollados cuentan con un alto poder adqustvo por qué se nvolucra en tal medda el sector públco en el fnancamento de la salud? En este trabajo se desarrolló una hpótess que podría explcar los patrones de gasto observados, basada en los efectos del envejecmento poblaconal y su relacón con el proceso polítco.- Tal como se desprende del análss Mchael Grossman (197) una poblacón mas envejecda demandará una mayor cantdad de benes y servcos médcos que una poblacón más joven. Dado que las nacones de altos ngresos exhben un mayor envejecmento poblaconal que el resto de los países, esto podría explcar la mayor proporcón de recursos que destnan a la atencón de la salud.- La relacón del envejecmento poblaconal y el gasto públco en salud puede establecerse a partr de funconamento del sstema polítco: s se acepta que en las democracas las decsones de gasto públco reflejan en certa medda las preferencas de los votantes, una poblacón más envejecda demandará un mayor nvel de fnancamento públco de la atencón de la salud, ponéndose en marcha un mecansmo de redstrbucón del ngreso desde los ndvduos más jóvenes a los más vejos.- Referencas (Alb et al., 199) Emlo Alb Carlos Contreras: Teoría de Hacenda Públca, da. Edcón, Edtoral Arel SA, Barcelona, (Grossman, 197) Mchael Grossman : On the Concept of Health Captal and the Demand for Health, Journal of Poltcal Economy Vol. 8, (Krueger, 199) Anne Krueger: Government Falures n Development. The Journal of Economcs Perspectves, vol, nro. 3, (Lavlla, 1999) Msercorda Carles Lavlla: Induccón de Demanda. Metodologías. Tess doctoral, Rovra - -Vrgl, Reus, España.- (Macho Stadler, 199) Inés Macho Stadler - Davd Pérez Castrllo: Introduccón a la Economía de la Informacón. Edtoral Arel S.A., Barcelona,199.- (Pere Ibern Regás, 1999) Pere Ibern Regás: Incentvos y Contratos en los Servcos de Salud. Sprnger-Verlag Ibérca, Barcelona, (Phelps, 1997) Charles Phelps: "Health Economcs", second edton. Addson-Wesley Educatonal Publshers Inc., New York,

14 (Pouller, ) Pouller, J.P; Hernández, P; Kawata, K Y Savedoff, W: Patterns of Global Health Expendtures: Results for 191 Countres, World Health Organzaton Dscusson Paper nº 51,.- (Vasallo et al., 3) Carlos Vasallo. Matlde Sellanes y Valera Freylejer. Apunte de Economía de la Salud. Fundacón Isalud, 3.- 1

15 ANEXO I Seres de gasto en salud: Defncones El gasto total en salud comprende todas las erogacones en ) benes y servcos médcos (preventvos y curatvos), realzados tanto por el estado como por el sector prvado, ) actvdades de planfcacón famlar y ) ayudas de emergenca para el sector salud. El gasto prvado en salud ncluye los gastos de bolsllo en benes y servcos médcos de los cudadanos, los pagos (por prmas y copagos) a los sstemas de seguro de salud prvados, donacones de benes y servcos médcos de organzacones de cardad y las erogacones en benes y servcos médcos de empresas prvadas. El gasto públco en salud comprende los gastos correntes y de captal de los gobernos centrales y regonales en benes y servcos médcos. De acuerdo a su fuente de fnancamento, se dstngue en gasto fnancado con mpuestos, gasto fnancado con aportes oblgatoros a la segurdad socal y gasto fnancado con prestamos y donacones del exteror. Crtero de seleccón de muestra y de clasfcacón de países por nvel de ngreso La clasfcacón de países por nveles de ngreso corresponde al Banco Mundal. El crtero a la hora de selecconar los países de la muestra fue la dsponbldad de datos para las seres requerdas en el año escogdo para el análss (1997) Países ncludos en la Muestra Países con bajos Ingresos: Azerbaján Chna Honduras Senegal Bangladesh Comores Indonesa Serra Leona Benn Rep. Dem. Del Congo Kyrgyzstan Islas Salomón Bhutan Rep. Del Congo Laos Togo Burkna Faso Costa de Marfl Madagascar Uganda Burund Ethopa Moldova Vetnam Camboya Gamba Nepal Yemen Camerún Ghana Ncaragua Rep. Centro Afrcana Gunea Ngera Chad Hatí Pakstán Países con Ingreso Medo-Bajos Belorrusa El Salvador Marruecos Talanda Belce Fj Namba Ucrana Bolva Georga Papua Nueva Gunea Ecuador Bulgara Guatemala Paraguay Ltuana Colomba Guyana Perú Swazlanda Costa Rca Jamaca Flpnas Domnca Kazakhstan Sr Lanka Rep. Domncana Latva St. Vncent and the Grenadnes 15

16 Países con ngreso medo altos Líbano Trndad y Tobago St. Ktts and Nevs Rep. Eslovaca St. Luca Estona Argentna Hungría Panamá Méxco Rep. Checa Araba Saudta Granada Uruguay Brasl Botswana Chle Polona Turquía Malasa Croaca Países con altos ngresos Australa Fnlanda Irlanda Nueva Zelanda Austra Franca Itala Noruega Bélgca Alemana Japón Portugal Canadá Greca Luxemburgo España Dnamarca Islanda Holanda Reno Undo Suza Sueca 1

17 ANEXO II Tablas de frecuencas relatva smple y acumulada utlzadas en el expermento de smulacón Frecuenca Relatva Smple Rango D1 D D3 D 1,8,,,1,18,1,8, 3,,1,1,3,17,18,1, 5,11,17,1,,85,1,18,8 7,55,8,1,1 8,,5,8,1 9,,8,,5 1,15,3,5,155 11,5,9,15,95 Frecuenca Relatva Acumulada Rango D1 D D3 D 1,8,,,1,,18,1,3 3,51,3,,,7,5,3,1 5,78,7,5,1,85,81,8, 7,9,89,8,3 8,9,9,9,5 9,98,98,9,75 1,995,991,985, , 1, 1, 1, 17