Síndrome de maltrato infantil

Transcripción

1 Sídrome de maltrato ifatil Sídrome de maltrato ifatil S í d r o m e d e m a l t r a t o i f a t i l Gabriel Lago Barey Pediatra, doctorado e Ciecias de la Educació Director Departameto de Pediatría Potificia Uiversidad Javeriaa Germá Rojas Guerrero Médico pediatra Profesor emérito Departameto de Pediatría de la Uiversidad Nacioal de Colombia Servicio de Urgecias de la Fudació Hospital La Misericordia Augusto Posada Vidales Ortopedista ifatil Clíica Ifatil Colsubsidio, Bogotá Margarita Motúfar Neira Oftalmóloga pediatra Clíica del Niño, ESE. Luis Carlos Galá El cocepto de maltrato ifatil comprede los diferetes ámbitos, mometos y dimesioes de la existecia humaa e mayor o meor grado, desde las lesioes cocretas itecioales hasta la cosideració de cada ua de las situacioes que afecta el potecial de desarrollo del iño. De allí que exista múltiples defiicioes de maltrato ifatil, todas ellas relacioadas co el cocepto de iño que se tega, lo que lleva a teer presete cosideracioes ambietales, culturales, sociales, comuitarias, políticas, ecoómicas, éticas, morales, religiosas y biológicas, además de teer e cueta las experiecias persoales e los años de iñez. Teiedo presete las codicioes de idefesió y de cociecia de sus actos, es decir el ivel de autoomía y resposabilidad del iño, se puede propoer la siguiete defiició desde el modelo médico: El maltrato ifatil se defie como toda aquella situació e que icurra ua persoa cosciete de sus actos, por acció u omisió que atete cotra la itegridad o altere el ormal crecimieto y desarrollo de ua iña o iño e detrimeto del desarrollo de sus potecialidades físicas, emocioales, itelectuales, sociales, éticas, morales, estéticas, culturales, espirituales y religiosas afectado sus relacioes y desempeño co los miembros de la sociedad. E esta defiició se tiee presete la cociecia de los actos, es decir, la iteció de hacer daño, la acció e sí y las cosecuecias de la acció u omisió, el daño permaete o temporal que afecta la itegridad, el crecimieto y el desarrollo actual y potecial del iño o iña víctima. U cocepto ecesario de teer e cueta lo costituye la itecioalidad, pues de lo cotrario se estaría ate u accidete. La cociecia 32 Precop SCP Ascofame

2 Gabriel Lago Barey - Germá Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Motúfar Neira del daño puede o estar presete e alguas circustacias o o parecer importate por cosideracioes sociales, culturales o educativas, lo cual o exime al agresor de la resposabilidad por el daño causado. E este artículo se etederá por itegridad del iño los aspectos relacioados co la diferetes dimesioes de la persoa: biológica, afectiva, cogitiva, social, moral, ética, valorativa, estética, espiritual y religiosa. Los térmios que abarca la defiició comprede el acto de agresió violeto y el mal maejo de situacioes que afecte el bue desarrollo del iño. El diagóstico e la mayoría de casos se hace por sospecha, pues las circustacias y evidecias so ocultas. Por ser ua efermedad de compoetes y causas multifactoriales psicológicas, biológicas y sociales su tratamieto debe ser compartido co otros profesioales de la salud, de Trabajo Social y autoridades policíacas, pero el médico siempre debe desempeñarse como líder e itegrador del grupo terapéutico iterdiscipliario a cargo de la víctima. Historia La existecia del maltrato es ta atigua como la presecia del hombre. Tiee distribució uiversal, si distigo de raza, cultura, religió, clase social o ideas políticas. E la Biblia se relata el sacrificio de Isaac, que represeta la idea de la urgecia del hombre para reividicarse ate la omipotecia divia de agradarlo y obedecerlo. Los cuetos ifatiles de los hermaos Grimm so testigos de la cultura al maltrato ifatil. E el campo médico, el patólogo y profesor de Medicia legal fracés Ambrosio Tardieu fue el primero e mecioar el maltrato ifatil e su cátedra e París e Esta descripció se basó e los resultados de ecropsia de 32 casos de iños quemados y golpeados hasta matarlos. Pero al mismo tiempo, e Iglaterra, A. Johso, del Hospital de Niños de Lodres, aseguró que las fracturas repetitivas de los iños se debía a la fragilidad ósea por raquitismo y o a maltrato. El cocepto de lesioes por maltrato e iños tuvo que esperar a que Joh Caffey, e Estados Uidos, llamara la ateció e 1946 sobre la presecia de hematomas subdurales e iños sometidos cróicamete a maltratos. Además, a que Hery Kempe, e 1961, itegrara el cuadro clíico co el ombre de sídrome del iño golpeado. La Asamblea Geeral de las Nacioes Uidas (Giebra, 1990) recooció que el iño para el pleo y armóico desarrollo de su persoalidad debe crecer e el seo de la familia, e u ambiete de felicidad, amor y compresió, para lo cual eució los derechos uiversales del iño. Datos estadísticos E Colombia, país del tercer mudo co ambiete iapropiado para la criaza y educació y co patroes culturales que subvalora la iñez, la coversió del meor e u objeto para satisfacer las ecesidades ecoómicas o sexuales ocasioa que el iño y la iña maltratados itecioalmete se covierta por si solos e u problema médico y social que se refleja e la alta frecuecia de la cosulta y de hospitalizacioes e las istitucioes que presta servicio de salud. El subregistro, la ausecia de otificació por falta de compromiso de quiees la debe hacer y la precaria coordiació iteristitucioal hace que los datos estadísticos o sea cofiables y so muy dispersas e los iformes de las distitas agecias. A pesar de esto, se preseta alguos idicadores de maltrato ifatil proveietes de distitas fuetes (UNICEF, Istituto Nacioal de Medicia Legal CCAP Año 5 Módulo 2 33

3 Sídrome de maltrato ifatil y Ciecias Foreses, Procuraduría Geeral de la República, Defesoría del Pueblo, Miisterio de la Protecció Social, ICBF) que ilustra la magitud del problema: De los iños que ace, 17% o recibe ateció e salud La cobertura eta de vacuació es solo de 70% La desutrició e meores de cico años es de 15% a causa de la pobreza y la iequidad E 2003 la tasa efectiva de escolaridad de los iños y adolescetes de 5-17 años es solo de 68,3%, es decir que 32,7% o igresa (22,6%) a la escuela o so reprobados (9,1%). La iasistecia a la escuela se debe e parte a la viculació tempraa al trabajo E 1995, 17% de las adolescetes ya era madres; e 2000 este ídice ascedió a 19% y e 2005 a 21% De cada cie iños que etra a primer grado, termia 40 la primaria; de 100 que iicia secudaria termia 39 Aproximadamete 35 mil iños desarrolla su vida e la calle; cerca de 75% de ellos maifiesta haber sufrido maltrato e su familia y 37% de ellos lo recooce como factor pricipal de su evasió del hogar Dos milloes quiietos mil iños trabaja aualmete De los 6,4 milloes de jóvees de años que hay e Colombia, 1,7 milloes trabaja. De ellos, tres de cada diez va a la escuela y trabaja e promedio 50 horas semaales E el sector iformal lo hace 784 mil; las iñas suele ocuparse e la doble jorada, tato e labores domésticas como e el trabajo remuerado De los iños, iñas y jóvees que trabaja, 20-25% lo hace e trabajos de alto riesgo como la absorció de sustacias químicas empleadas e la agricultura y la miería, las heridas y lesioes causadas por golpes o por el acarreo de cargas pesadas y las ifeccioes producidas por falta de higiee Aualmete e Colombia se maltrata dos milloes de iños, 800 mil de ellos e forma grave El 80% de la violecia acioal es itrafamiliar E promedio cada hora e Colombia u meor de edad es maltratado El ICBF recibió deucias de maltrato físico e 2004, mietras que hasta septiembre de 2005 se reportaro casos, es decir, u aumeto de 17% E promedio diariamete muere quice iños y iñas por situació de violecia E 2004 hubo 1267 iños muertos e circustacias violetas como homicidios y suicidios. Además, más de 670 muriero por accidetes, 1008 recibiero diferetes lesioes y se idetificaro casos de violecia itrafamiliar, de los cuales 9035 fuero cotra meores de dieciocho años E todo el país, de los casos reportados e 2004 a Medicia Legal, correspode a maltrato ifatil. Y e Atioquia, se coociero 950 casos de maltrato físico hacia iños y iñas E 2001, veiticico mil iños fuero víctimas de explotació sexual E 2001 se deuciaro e Colombia casos de abuso sexual. Se cosidera que este dato represeta solo cerca del 10% del total de casos. U 70% de las víctimas de abuso sexual so meores de catorce años. E 2004, de las víctimas de delitos sexuales (14.434), 84,3% so meores. De ese total, 84% de las víctimas e dicho período fuero iñas Más de trescietos mil iños y iñas fuero víctimas del desplazamieto forzado e la última década Durate 1994 y 1995 se presetaro cuatro casos de iños víctimas de las mias atipersoales Se estima que la guerrilla tiee a más de 3000 iños como combatietes E este mismo período de tiempo secuestraro 200 iños Desde 1991 hasta julio de 2003 fuero declarados como desaparecidos 244 meores y 3207 como secuestrados Se estima que 6000 iños y iñas está viculados a los grupos armados, su mayoría etre los 15 y 17 años, auque tambié hay meores de quice años 34 Precop SCP Ascofame

4 Gabriel Lago Barey - Germá Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Motúfar Neira Cosideracioes sobre el orige del maltrato ifatil Muchas hipótesis se ha propuesto e relació co las peculiaridades de los iños maltratados y de los padres o sustitutos maltratadores. Se ha cosiderado como predispoetes los factores socioculturales, el haber sido golpeado cuado iño, el aislamieto social, la autoimage deteriorada, el páico procreativo ambivalete y la facilidad de expresió de los impulsos agresivos. El maltrato empieza e el embarazo co el hijo ideseado y rechazado, lo cual se acetúa por la falta de cuidados médicos y el estrés psicológico excesivo. Sigue durate el parto por falta de preparació y asiedad, que dificulta el acimieto. Se itesifica e la primera ifacia por ausecia de alimetació matera y afecto y por falta de estimulació sesorial. E esta etapa, iclusive ocurre maltrato evidete. Durate la época preescolar el maltrato es más frecuete como castigo físico, agresió verbal, avergozamieto y actos sexuales traumatizates que costituye u ambiete iadecuado para el desarrollo itegral. E la edad escolar, la iestabilidad del hogar, u deficiete apoyo a la escolaridad, ua carecia recreativa y de estímulos culturales so alguas de las formas de maltrato que icide e el fracaso escolar y desadaptació social ta frecuetes e el iño. Diámica del ataque de maltrato ifatil Para que la agresió se produzca so ecesarios cuatro elemetos: el medio, el agresor, el iño y el mometo. El medio Es imposible reducir el medio a ua sola costate, por lo que el marco coceptual psicobiosocial que golpea a la familia es: Cocetració de la població e las grades urbes, origiada pricipalmete por la migració, la cual trae cosigo ua vivieda iadecuada co haciamieto y promiscuidad que lleva a la masificació, despersoalizació y falta de accesibilidad a la recreació Carecia de recursos ecoómicos e u sector exteso de la població, co familias frustradas y de alta tedecia a la agresió Falta de oportuidades para el desarrollo humao, cultural, educativo y social, co privació de estímulos y atrofia de las capacidades itelectuales Existecia de patroes culturales machistas de criaza y castigo, que pasa de geeració e geeració, impidiedo el desarrollo psicológico y degradado la autoestima y setido de idetidad Privació afectiva como causa de la desitegració del hogar o por el abadoo parcial de la madre trabajadora La multiparidad, el embarazo o deseado y la adolescete gestate La coversió del meor e u objeto para satisfacer ecesidades ecoómicas, sexuales, de descarga de agresividad o para combatir la icapacidad mediate el uso de autoridad arbitraria (autoritarismo) El agresor E geeral el progeitor que es agresor tuvo ua relació afectiva de muy mala calidad durate los primeros años de vida. Co frecuecia fue maltratado y espera, a fi de compesar, que sus hijos desde tempraa edad haga algo por él. E muchos casos hay atecedetes de drogadicció, alcoholismo, coductas sociopáticas o psicopatías. CCAP Año 5 Módulo 2 35

5 Sídrome de maltrato ifatil E otras ocasioes, frustrado por icumplimieto de metas isatisfechas, desplaza su agresividad cotra los hijos idefesos. El iño sexual, egligecia y descuido, maltrato social y maltrato cotra el iño ates de acer. Maltrato físico Los hijos que cumple las exigecias de sus padres está seguros, pero los que por algua razó o lo hace se cosidera idigos de ser amados: el iño hiperactivo, el malformado, el iño co sexo cotrario al deseado, el que tiee coductas distitas a las requeridas o avergüeza a la familia es víctima latete. El mometo Se explica como la circustacia desecadeate de u proceso que veía oculto o represado y que e el istate de la agresió o tiee algua líea de comuicació como posible fuete de apoyo que evite el coflicto. Clasificació del sídrome de maltrato ifatil La situació de maltrato ifatil ecotrada e 1991 por u grupo de expertos de diferetes regioes del país codujo a coformar u grupo de coseso coordiado por la Defesoría del Pueblo. Este grupo, luego de aalizar características culturales, sociales, médicas, legales, laborales y religiosas, etre otras, presetó ua propuesta de clasificació del sídrome orietada a diseñar y desarrollar u sistema de iformació acioal que permitiera registrar los casos y seguirlos, difereciarlos por tipo y servir como puto de ecuetro de los ivestigadores co la fialidad de uificar la termiología y el cocepto de iño permitiedo comparar los resultados de las ivestigacioes y las experiecias de iterveció. Esta propuesta de clasificació, que sigue e uso, comprede las siguietes categorías: maltrato físico, maltrato psicológico, abuso El maltrato físico costituye el tipo de maltrato más coocido. Es descrito geeralmete como maifestació tardía de u problema atiguo o ua situació de crisis e los cuidadores. Se etiede como maltrato físico toda agresió ifligida por u adulto, producida por el uso de la fuerza física o accidetal que produzca ua lesió que supere el erojecimieto de la piel. Se cosidera maltrato físico, tambié el uso de cualquier istrumeto para golpear a u iño. El golpe directo como lesió persoal es la causa más frecuete de cosulta por maltrato e las salas de urgecias y suele ocurrir por ira, castigo o asalto deliberado que puede llegar a asesiato. Los istrumetos y medios utilizados so variados y depede del igeio del autor. Las lesioes puede ser causadas por: Elemetos de los usados comúmete e los hogares Armas mecáicas como las de fuego, cotudetes y cortopuzates Elemetos físicos como el frío, el calor y la imersió e líquidos Elemetos químicos y farmacológicos, que icluye sobredosificació de medicametos y tóxicos Elemetos biológicos como virus, bacterias y aimales, que causa efermedades ifectocotagiosas o heridas por mordeduras E ua relació de respeto adie debe traspasar los límites de la itimidad de otra persoa si su cosetimieto, excepto e el caso de los cuidadores cuado este traspaso tiee como fialidad el cuidado. 36 Precop SCP Ascofame

6 Gabriel Lago Barey - Germá Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Motúfar Neira De la defiició se desprede alguas observacioes adicioales que debe ser teidas e cueta e el mometo de evaluar u iño co posible maltrato físico. La primera de ellas tiee que ver co el cocepto de accidete. Este depede de la itecioalidad del hecho, lo cual es difícil de determiar, para lo cual se debe evaluar el cotexto y los posibles factores de riesgo existetes cerca del mometo del hecho. La seguda cosideració hace referecia al eritema como maifestació de agresió puesto que para que u eritema producido por u golpe ocurra se requiere haber activado los receptores de dolor como primer mecaismo de defesa del orgaismo cotra la agresió. La tercera cosideració tiee e cueta el uso de istrumetos para agredir al iño, lo cual costituye u idicador de alto riesgo para icremetar la itesidad de la lesió y refleja geeralmete escaso cotrol por parte del agresor o ua itecioalidad para agredir, lo cual costituye u delito. E este cotexto se realizó u estudio co familiares de iños de diferetes estratos ecoómicos y de diferetes colegios ecotrado que 73% de los padres y 60% de los profesores había cometido algú tipo de maltrato cotra sus hijos o alumos. E u estudio multicétrico coordiado por la Defesoría del Pueblo de Colombia e 1994 el maltrato físico represetó 40% de todas las formas de maltrato e iños y 35,1% e iñas, etre 3213 casos iformados de maltrato ifatil. Estudios posteriores ha mateido la tedecia co u aumeto e la deucia de los casos de abuso sexual. Elemetos para sospechar maltrato físico e los iños Los casos de maltrato ifatil se debe sospechar cuado los padres cosulte e forma tardía si ua explicació clara para ello, relata ua historia que o correspode a los hallazgos durate el exame o la versió varía e el tiempo o segú el etrevistado. Estos iños puede presetar lesioes repetidas o historias de cosulta frecuete por trauma. E alguos casos se observa reticecia e la iformació sobre el iño, fácil pérdida de cotrol e icapacidad para compreder la gravedad de las lesioes o subestimarlas. Fialmete, aquellos hogares disfucioales y co abuso de sustacias, o co escasa red social de apoyo debe ser cosiderados como de alto riesgo para maltrato ifatil. U pricipio geeral para orietar el diagóstico de maltrato físico es teer presete que las lesioes accidetales de los iños ocurre por su afá de explorar el mudo afectado el plao frotal del cuerpo, presetado lesioes e áreas e las que los huesos estás cercaos a la piel, como es el caso de la frete, la ariz, la madíbula, las palmas, los codos y la regió tibial. Las demás lesioes debe geerar sospecha. De allí la importacia de idetificar el mecaismo de ocurrecia de la lesió. De los tipos de maltrato físico los más coocidos hace referecia a lesioes cutáeas, de tejidos blados, vísceras y sistema óseo de diferetes partes del cuerpo, quemaduras y el abuso sexual como u tipo especial de maltrato. Por sus implicacioes e programas de preveció y por sus implicacioes sociales y de proóstico más adelate se hará éfasis e el sídrome de iño zaradeado. CCAP Año 5 Módulo 2 37

7 Sídrome de maltrato ifatil Hallazgos e las víctimas de maltrato físico Al superar los mecaismos de defesa y de dolor ocurre laceracioes, excoriacioes, úlceras o flicteas segú las características e itesidad de la lesió, que se puede presetar e cualquier parte del cuerpo, por lo cual es ecesario desvestir completamete a los iños para hacer u exame físico adecuado. Las lesioes debe describirse cuidadosamete idetificado el tipo de lesió de que se trata, ubicació, forma, tamaño (las lesioes se debe medir), color, presecia de dolor o alteració sesitiva, alteració fucioal, cotiuidad de la piel y profudidad de la lesió, lo cual ayudará a eteder su aturaleza, itesidad, frecuecia y atigüedad. Se debe describir el más probable de los mecaismos de producció. Los istrumetos usualmete utilizados para maltratar a los iños suele ser artículos caseros como cucharas y otros istrumetos para comer; escobas, sogas y otros artículos como plachas o elemetos de vestir como correas y hebillas, etre otros. Es decir, el agresor tiede a utilizar elemetos de uso cotidiao. De allí la importacia de determiar la actividad que estaba realizado el cuidador durate el mometo e que ocurre la lesió, para lo que es recomedable pregutar acerca de las actividades cotidiaas. U segudo grupo de lesioes que se debe buscar es el que comprede pérdida del cabello, moretoes y sigos de mordedura. E tercer lugar se debe idetificar quemaduras, las cuales implica ua gra asiedad del agresor o ua hostilidad maifiesta cotrolada y premeditada e iclusive comportamieto sádico. Este patró debe hacer sospechar la existecia de u pla para agredir al iño. E este grupo se ecuetra co frecuecia quemaduras co u patró de simetría. E el caso de las maos y pies se debe sospechar ua quemadura itecioal cuado esta se preseta e guate o bota. Igualmete, cuado las quemaduras afecta el área geital o u área cubierta del cuerpo. Estos iños expresa u ivel de depresió mayor y puede presetar cotracturas, alteracioes fucioales, desfiguracioes e icapacidades que les dificulta las relacioes sociales posteriores. Ua de las maeras útiles para determiar el tiempo de exposició es teer e cueta que a 49 C la quemadura ocurrirá e 5-10 miutos, a 51 C e dos miutos, a 55 C e 30 segudos, a 60 C e cico segudos y así, e forma progresiva. El cuarto grupo de lesioes de maltrato físico que se debe buscar lo costituye las fracturas. Los órgaos más afectados so el cráeo, los huesos largos y e iños pequeños se puede ecotrar fracturas e otros sitios como se describirá e el sídrome de iño zaradeado. La presecia de lesioes e cráeo e iños idica trauma grave, pricipalmete e aquellos muy pequeños. Se debe determiar si hubo o o hudimietos y tratarse como u trauma craeoecefálico, para lo cual es ecesario utilizar la escala de Glasgow modificada para iños y registrar la existecia de focalizacioes o lateralizacioes, así como la respuesta pupilar. Fracturas óseas e víctimas del sídrome de maltrato ifatil. Las fracturas de huesos costituye la forma más frecuete de presetació del sídrome de maltrato ifatil grave e iños. Los pacietes víctimas de maltrato ifatil que preseta fracturas de huesos largos cosulta 38 Precop SCP Ascofame

8 Gabriel Lago Barey - Germá Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Motúfar Neira al servicio de urgecias geeralmete varios días después de haber teido el trauma. E estos casos es ecesario sospechar maltrato ifatil, lo que debe llevar a evaluar otros factores que puede aclarar la sospecha de iño maltratado. E u iño co fracturas es fudametal idetificar las icosistecias durate el iterrogatorio, registrar la edad del paciete y la localizació y tipo de la fractura. Si es posible, se debe describir el mecaismo de la fractura y cofrotarlo co el testimoio de los testigos. Se debe, además, determiar la presecia de otras fracturas e cráeo, costillas o lesioes e piel. Ua vez que se tega la sospecha de iño maltratado se debe hospitalizar como ua medida de protecció y buscar el cocurso del equipo iterdiscipliario. La cogestió e los servicios de urgecias y el poco tiempo dispoible para estos pacietes puede coducir a la omisió del diagóstico de maltrato ifatil. Caffey e u artículo escrito e 1946 describió por primera vez las lesioes óseas e iños maltratados co el eufemismo de trauma o accidetal Desde etoces, muchos autores ha descrito patroes radiológicos de fracturas y asociacioes como trauma craeoecefálico, de tórax, de abdome o lesioes e piel. La mayor catidad de fracturas asociadas co maltrato ifatil ocurre e meores de tres años. De las fracturas, 50% ocurre e meores de u año y 78% del total de fracturas o accidetales se preseta e meores de tres años. Las fracturas accidetales, por el cotrario, so raras e esta edad. E los casos de maltrato ifatil o diagosticados que presete fracturas y o se realice ua iterveció 5% de los casos cosultará uevamete por fractura, al térmio de u año, co riesgo de fallecer por ella. Es imperativo observar la actitud de los cuidadores durate el iterrogatorio, puesto que tiede a ser agresivos o, por el cotrario, muy pasivos, plaos e el afecto, o exagera las maifestacioes de cariño co el iño, las cuales o guarda correspodecia co la respuesta al estímulo del iño maltratado. Este tipo de observacioes es fudametal e casos de iños meores de tres años co fracturas. Se ha ecotrado asociació etre las fracturas e iños y lesioes e piel e 70% de los casos, las cuales por lo geeral o puede ser explicadas satisfactoriamete. Además, se describe hematomas, hemorragias e la cojutiva, lesioes e dedos, quemaduras, así como trauma de cráeo, de tórax o abdome. E el exame óseo y articular se debe examiar cuidadosamete áreas de hipersesibilidad para determiar la presecia de hematomas, deformidad, localizar el dolor o determiar la presecia de callo óseo e diferetes estados de evolució, lo cual se debe complemetar co las imágees diagósticas correspodietes. La evaluació ortopédica del maltrato ifatil es fudametal e la determiació del diagóstico y como prueba cotudete de lesioes recibidas por los iños, e el caso de tratarse de u maltrato ifatil. Las fracturas cosideradas co u alto grado de especificidad para diagóstico de maltrato ifatil so: Fracturas metafisiarias Fracturas costales Fracturas de escápula Fracturas del tercio extero de la clavícula Fracturas de vértebras o subluxació Lesioes e dedos e iños o camiadores Fracturas e diferetes estados de cosolidació Fracturas bilaterales Fracturas de cráeo complejas Fracturas repetidas CCAP Año 5 Módulo 2 39

9 Sídrome de maltrato ifatil Hay otro tipo de fracturas que o se asocia frecuetemete co maltrato ifatil y por lo tato tiee ua baja especificidad como idicadoras de él: Fracturas de tercio medio de clavícula Fracturas de cráeo lieales simples Fracturas diafisiarias simples Fracturas metafisiarias e su uió co la diáfisis Tambié, hay fracturas diafisiarias co mayor especificidad como idicadoras de maltrato ifatil: Asociació co otra fractura Historia clíica iapropiada Retardo e cosulta al médico Descubrimieto de fractura e diferete estado de cosolidació Ua vez evaluada la especificidad de las fracturas es ecesario describir los patroes más frecuetes e pacietes co sídrome de maltrato ifatil. Las fracturas metafisiarias a pesar de ser meos específicas so meos frecuetes e los huesos largos que las diafisiarias, siedo registradas cuatro veces más que las fracturas metafisiarias. Los huesos más afectados so el húmero, el fémur y la tibia. Es bie coocido que las fracturas diafisiarias e espiral u oblicuas largas, así como las fracturas comiutas se debe a traumas torsioales o a traumas de alta eergía. La existecia de estas fracturas aumeta la sospecha de maltrato ifatil. Segú la localizació, es lo más comú que fracturas supracodíleas de húmero se deba a accidetes. Si embargo, las fracturas diafisiarias e pacietes meores de tres años se asocia co maltrato. Las fracturas de fémur e iños meores de u año se asocia siempre co maltrato. Es más frecuete ecotrar las fracturas metafisiarias e los iños cerca de la placa de crecimieto que las que ocurre e la uió de la diáfisis co la metáfisis. Las fracturas e caña de bambú o fracturas e torus puede ocurrir al poer al iño cotra ua superficie aplicado fuerzas compresivas sobre el hueso. La fractura se preseta e la parte más imadura del hueso metafisiario. Estas fracturas e ojal o e esquia so de difícil diagóstico, por lo cual es ecesario solicitar las dos proyeccioes radiológicas. E la fase de cosolidació, depediedo de la hemorragia subperióstica, la cosolidació se acompaña de la formació de uevo hueso subperióstico. La reparació puede variar desde ua reacció perióstica itesa hasta u adelgazamieto de la cortical, depediedo de la gravedad del trauma y el tiempo de cosolidació de la fractura. Este tipo de fracturas es frecuete ecotrarlo e iños co sídrome de iño zaradeado, pricipalmete si se asocia co hallazgos eurológicos. Las fracturas metafisiarias ocurre co mayor frecuecia e húmero proximal, fémur y tibias. Puede ser úicas, bilaterales o simétricas. Ocurre por fuerzas idirectas durate movimietos de aceleració y desaceleració como los que ocurre e el sídrome de iño zaradeado, o por tracció fuerte de la extremidad o torsió de esta. Las simétricas siempre debe hacer sospechar zaradeo e meores de tres años y las aisladas se asocia más co fuerzas directas. La reacció perióstica es otro tipo de patró de fracturas observado e iños maltratados. Se debe a cosolidació ósea o a hemorragia subperióstica secudaria a compresió. Se ecuetra co frecuecia e el sídrome de iño zaradeado. Los deslizamietos epifisiarios tipo Salter Harris so fracturas asociadas raramete co maltrato ifatil a o ser que se ecuetre otros hallazgos clíicos que lo sugiera. 40 Precop SCP Ascofame

10 Gabriel Lago Barey - Germá Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Motúfar Neira Las fracturas e la reja costal so altamete sugestivas de maltrato ifatil. Tiede a ser múltiples y ocurre e cualquier localizació del hueso, siedo más frecuete e la parte posterior de la costilla o e la axila. Se produce por fuerzas compresivas sobre el tórax. Es ecesario teer presete que alguas efermedades puede semejar sídrome de maltrato ifatil durate la evaluació de los estudios radiológicos. La efermedad que co mayor frecuecia se cofude co maltrato ifatil es la osteogéesis imperfecta. Tambié, alguas deficiecias, como la del cobre; leucemia que produce lesioes metafisiarias y osteomielitis cróica al producir reaccioes periósticas sugestivas de maltrato ifatil. La efermedad de Caffey se debe teer presete como diagóstico diferecial e el caso de los recié acidos. Para determiar otras fracturas es ecesario solicitar imágees de huesos largos y e iños pequeños, e ocasioes es ecesario tomar exámees de Medicia uclear. Otras maifestacioes clíicas ecotradas e víctimas de maltrato físico E las lesioes de cara y mucosa se debe teer especial cuidado co las lesioes de las orejas, mucosa labial y legua que suele ser los sitios blaco más frecuetemete lesioados, así como co la detadura. E caso de maltrato físico grave o e casos de aparete trauma accidetal grave se debe ivestigar traumas torácicos y abdomiales cerrados. Los mecaismos más frecuetemete descritos so la afectació de órgaos por compresió, aplastamieto y aceleració desaceleració repetia. Etre las efermedades producidas por mecaismos de aceleració y desaceleració está pricipalmete el sídrome de iño zaradeado que se discutirá posteriormete, y que cursa co lesió del sistema ervioso cetral. Otro grupo de maltrato físico lo costituye la asfixia, el eveeamieto y el ahogamieto. De allí la importacia de tomar muestras co miras a determiar la presecia de tóxicos e piel, sagre y oria. Maltrato psicológico Se maifiesta frecuetemete como crítica, vejació y rechazo maifiesto que puede llegar a la igoracia absoluta del iño o poerlo como chivo expiatorio e la familia. Esta forma es abierta, de difícil detecció y casi siempre se acompaña de otras formas de egligecia y abuso. Etre las agresioes psicológicas se icluye: Maltrato emocioal por déficit, como el abadoo total o parcial que coduce a la falta de estimulació Maltrato emocioal por exceso, como la sobreprotecció que impide el objetivo fial del desarrollo ormal Maltrato emocioal por alteració, e el que se ecuetra icapacidad para relacioarse y se maifiesta como ua desviació de los hábitos (aorexia, euresis, ecopresis), desviació selectiva del desarrollo (trastoros del apredizaje, tartamudez) y perturbacioes de las emocioes del iño y del adolescete (eurosis, psicosis, drogadicció) Daño cotra las aptitudes y habilidades de u iño lesioado su estima, capacidad de setir, de expresarse, de relacioarse, impidiedo el desarrollo armóico de sus emocioes y habilidades Abuso sexual Ocurre cuado u adulto e ua posició de poder o cotrol emplea u iño o iña para su estimulació sexual estableciedo cotacto e iteraccioes co estos mediate el egaño o la fuerza física. El maltrato sexual más frecuete CCAP Año 5 Módulo 2 41

11 Sídrome de maltrato ifatil es el icesto, que afecta a iños de todas las edades. Las víctimas e su mayoría so mujeres y los victimarios so varoes, especialmete los padres adoptivos y amigos de las madres. Alguas defiicioes e este campo so: Agresió sexual: cualquier forma de cotacto físico co acceso caral o si él, co violecia o itimidació y si cosetimieto. Se maifiesta por maoseo y caricias de los geitales y la iducció obligada a actos eróticos Acoso sexual: solicitud de favores sexuales por quie tiee ua posició preemiete co respecto a la víctima Relació sexual: cosiste e la peetració vagial, oral o rectal del pee, si que medie violecia o coacció, o e el iteto de ella Exhibicioismo: es ua categoría de abuso sexual si cotacto físico, cuado se impoe a u meor la cotemplació de esceas de coteido sexual Violació sexual: es la realizació del acto sexual obligado co lesió orgáica o si ella Explotació sexual ifatil: es ua categoría de abuso sexual ifatil e la que el abusador persigue u beeficio ecoómico. Se suele equiparar la explotació sexual co el comercio sexual ifatil e icluye: tráfico sexual ifatil, turismo sexual ifatil, prostitució ifatil y porografía ifatil Negligecia y descuido La omisió es la forma más frecuete de maltrato y es cocomitate co otras clases de abuso o siempre itecioales. La carecia de coocimietos y los bajos recursos ecoómicos impide que los padres proporcioe la ateció adecuada a los hijos. Los tipos de abadoo físico y egligecia icluye: Privació de ua alimetació equilibrada que respoda al desarrollo del iño Carecia de supervisió, que expoe al meor co mayor riesgo a los accidetes y su acció repetitiva ocasioa lesioes graves e irreversibles Negligecia por falta de bridar ateció médica, así como el icumplimieto de ua terapéutica propuesta para ua efermedad co grave deterioro del estado geeral El o aplicar oportuamete al iño las vacuas para evitar efermedades imuopreveibles o la cosulta tardía que puede coducir a la exacerbació de ua efermedad co tratamieto iicialmete fácil Negligecia escolar, co descuido de la eseñaza al iño sobre la iformació míima ecesaria para su defesa e u medio agresivo Maltrato social El carácter estructural de los factores ecoómicos, políticos, culturales e ideológicos geera crisis e las istitucioes acioales que puede repercutir e la familia. E los sectores populares la desitegració familiar y los escasos recursos ecoómicos hace que iños y adolescetes opte co frecuecia por el gamiismo, el alcoholismo, la drogadicció, la delicuecia juveil, el sicariato, la prostitució. Por las mismas razoes, frecuetemete los iños se ve obligados a igresar e el sector laboral para poder satisfacer las ecesidades básicas e sus hogares que co frecuecia carece de adultos resposables de la mauteció, sometiédose a codicioes de míima remueració, explotació y alto riesgo de accidete y daño físico. La detecció oportua de esta problemática obliga al profesioal médico a coocer el coteido macrosocial que le permite eteder al jove, diagosticar la disfució propia de cada riesgo y platear solucioes. La agudizació del coflicto armado que vive el país tiee ua imesa repercusió e la iñez y juvetud, co víctimas por asesiato, secuestros, desplazamieto forzado, mutilacioes y secuelas psicológicas como el sídrome de estrés postraumático. Esto 42 Precop SCP Ascofame

12 Gabriel Lago Barey - Germá Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Motúfar Neira se ejemplifica co el siguiete testimoio de u iño de diez años: Tego e mis maos apretado u papel co el ombre de quiees mataro a mi papá, cuado crezca y pueda, yo los mataré a ellos. Maltrato cotra el iño ates de acer Este abuso es defiido como toda acció de agresió itecioal o por omisió a ua mujer embarazada que poga e peligro el desarrollo fetal o que cause lesió al iño por acer. Etre los factores que se debe cosiderar está: Factores ambietales: Accidetes laborales por cotamiació co microorgaismos Exposició de la gestate a irradiacioes y químicos tóxicos Factores de la madre y familia: Malutrició matera durate la gestació Malos hábitos: cigarrillo y/o licores por la madre co riesgo de producir los sídromes feto-alcoholismo y feto-tabaquismo Sometimieto de la embarazada a maiobras para provocar el aborto Comportamietos iadecuados como drogadicció y prostitució co riesgo de malformacioes y efermedades de trasmisió sexual e el feto Familias co marcada pobreza que o brida las codicioes requeridas para el sao desarrollo fetal La violecia itrafamiliar co riesgo de agresió física matero-fetal, rechazo y abadoo Factores médicos: Cosulta preatal de corta duració y superficial que o detecta efermedad o situació materofetal cotrolable Utilizació de medicametos cotraidicados durate la gestació Prácticas obstétricas deficietes durate el periparto Otras formas de maltrato Se cosiderará el sídrome de Müchhause, el sídrome del iño zaradeado y el sídrome del iño sometido a rituales satáicos. Sídrome de Müchhause por proximidad Descrito iicialmete e adultos, se cooce además como sídrome de Meadow. Los padres o sustitutos (casi siempre la madre) iveta o provoca los sítomas e los iños para que parezca que el iño sufre ua efermedad real. Los iños co este sídrome preseta ua historia de múltiples itervecioes médicas por diferetes galeos y hospitalizacioes e diferetes cetros co duracioes iexplicables e las que ha fallado los protocolos covecioales de tratamieto y o se ecuetra correlació etre lo descrito por la madre y los hallazgos e el paciete. Se acompaña de egació o mala calidad de la iformació sobre el orige de la efermedad al iterrogar al cuidador y los sítomas tiede a desaparecer cuado se separa el iño de este. Los iños tiede a maifestar temor acerca de la muerte por lo que les sucede. Existe ua historia de múltiples procedimietos diagósticos co resultados ormales o o cocluyetes que hace pesar al médico e o haber visto uca u caso como este. La madre se ve amorosa y o apareta ser cruel, egligete o descuidada. Si tiee otros iños rara vez habla de ellos, pues tiee toda la ateció cocetrada e el iño efermo. Además, pasa gra parte del tiempo e el hospital y rehúsa dejar solo al iño argumetado que solo a ella le recibe el alimeto o los medicametos. La madre por lo geeral o luce ta preocupada por el iño como el equipo de salud CCAP Año 5 Módulo 2 43

13 Sídrome de maltrato ifatil y se maifiesta cociliadora, llegado icluso a mateer relacioes estrechas co este. Geeralmete, cooce y domia la termiología médica o los procedimietos. Gra parte de las madres ivolucradas trabaja e el sector de la salud o ha teido etreamietos e el campo y co frecuecia refiere teer otro hijo co sitomatología similar o haber padecido ellas mismas los sítomas. Desde el puto de vista epidemiológico o se ha descrito diferecias de sexo e su presetació. Ocurre e meores de tres años co mortalidad de 9% y se asocia co otros tipos de maltrato. La figura patera por lo geeral es distate y de bajo perfil. Se suele observar que la madre por lo geeral tiee u ivel itelectual superior al del padre, co u trasfodo de ua madre que se siete sola. E este sídrome el iño es el objeto pasivo del maltrato y la madre es el autético sujeto actuate o latete para provocar la sitomatología. El modelo más o meos característico es el de u iño vulerable producto de matrimoios co graves coflictos coyugales o de madres imaduras co persoalidades patológicas, o co relacioes simbióticas y depedietes de sus hijos. Estas madres llega a elaborar sítomas o estados patológicos e el hijo para que sea estudiado médicamete, au a pesar de etrar e ua diámica cotradictoria etre la preocupació por la salud del iño y la ecesidad de que esté efermo, como modo compesatorio de sus propios coflictos. Los métodos utilizados para la elaboració de la sitomatología so ta diversos como sorpredetes y los sistemas de producció y los cuadros clíicos puede cosiderarse casi ilimitados, siedo la mayor o meor accesibilidad a los aparatos y la imagiació de las madres lo que determia la mayor o meor frecuecia de presetació. E cuato a los métodos, el más directo es la simple alegació y/o exageració de sítomas aodios o iexistetes, y juto a este la producció directa de lesioes, traumatismos, itoxicacioes, etcétera. Etre las más comues se cueta las hemorragias simuladas (hematurias, hematemesis, hemoptisis, meleas y epistaxis) como resultado de la mezcla de sagre de la propia madre obteida por autolesió o de la mestruació y la fabricació de exatemas co colorates. Es frecuete la maipulació de las muestras para exámees de laboratorio o de los termómetros para simular fiebre. Los cuadros clíicos observados e el iño puede ser muy variados: sítomas eurológicos, urológicos, digestivos, respiratorios, sídromes febriles, diabetes, hipoglicemias, traumatismos, ifeccioes, deshidratació, exatemas, etcétera. Los iños so sometidos a múltiples estudios, hospitalizacioes y tratamietos que co frecuecia origia u perjuicio e su desarrollo psicofísico, cuado o efermedades iatrogéicas, riesgos graves e icluso la muerte. La capacidad imagiativa de las madres puede llegar a límites isospechados como falsificar o alterar documetos médicos. El pediatra debe estar alerta ate tales casos y a la más míima sospecha debe hacer ua historia clíica dirigida a la búsqueda de cotradiccioes. Los sítomas por lo geeral se relacioa co efermedades frecuetes de la iñez. Co frecuecia se istaura sobre la base de ua efermedad previa existete, la cual puede iducir a error. Las efermedades más frecuetemete asociadas co el sídrome Müchhause so los sídromes covulsivos, el asma y la hemofilia. 44 Precop SCP Ascofame

14 Gabriel Lago Barey - Germá Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Motúfar Neira Los sítomas desaparece cuado se desemascara el asuto y se cofrota a la madre del paciete. Ocasioalmete se hace filmacioes co cámaras secretas lo cual platea dilemas éticos, pero legalmete se ha justificado como medida de protecció al iño y o de violació de la itimidad de la madre. E caso de sospechar la efermedad se debe garatizar la protecció del paciete por medio de la hospitalizació, separarlo de los padres, etrevistar al meor de edad si es posible, revisar las historias de otras istitucioes y obteer iformació de vecios y del colegio. Se debe revisar cuidadosamete las historias clíicas ateriores e idagar sobre historia de tóxicos, alergias y efermedades previas. La madre o debe teer acceso a comidas i drogas durate la hospitalizació, pues estas costituye los elemetos de agresió e 70% de los casos. Las muestras de laboratorio debe ser revisadas e forma cuidadosa y la vigilacia durate la hospitalizació debe ser permaete. E alguos lugares se hace vigilacia co videocámara. Posteriormete se debe evaluar al iño, se debe activar los mecaismos de protecció y se debe establecer estrategias para iformar a los padres la evolució del paciete. Las itervecioes so múltiples, pero debe hacerse ua vez que el iño tega garatizada su protecció. La estrategia de iterveció más recomedada es la cofrotació. Sídrome de iño zaradeado Tambié coocido como sídrome de iño sacudido, costituye uo de los tipos de maltrato ifatil más graves, co mortalidad cercaa a 40% y 70% de secuelas. Se estima que e Estados Uidos 10% de los iños ciegos fuero víctimas del sídrome, y 50% de las muertes por maltrato ifatil se atribuye al zaradeo de los iños. Los iños co mayor riesgo de sufrir secuelas o muerte por este sídrome so los meores de dos años de edad. El sídrome ocurre cuado u adulto o puede cotrolar sus impulsos y zaradea a u iño, geeralmete si iteció, produciedo u movimieto de aceleració y desaceleració diferecial etre el cerebro y el cráeo ocasioado hematomas subdurales, hemorragias subaracoideas, iterhemisféricas y cotusioes cerebrales. La laceració y ruptura de arterias y veas se produce cuado el zaradeo ha sido marcado o el iño es muy pequeño. Etre las formas de zaradeo se ecuetra los lazamietos que los padres hace hacia arriba co los iños para que estos sieta vacíos. Los mecaismos del trauma se ve facilitados por alguas cosideracioes aatómicas de los iños, etre las cuales las pricipales so las siguietes: tamaño mayor de la cabeza e relació co el cuerpo, debilidad de la musculatura del cuello, escaso cotrol de la cabeza y el cuello, aatomía de la columa cervical superior y del forame mago, mayor coteido de agua e la cabeza, meor catidad de mielia y espacio subaracoideo proporcioalmete mayor. Los pricipales mecaismos de trauma idetificados e los iños víctimas del sídrome so: rotació de la cabeza y uca, movimieto diferecial etre el cerebro y el cráeo, estiramieto y rasgado de los vasos, cotusió y laceració cerebrales. Por lo geeral o se ecuetra lesioes exteras a o ser que se acompañe de u mecaismo de impacto posterior al zaradeo. Factores de riesgo y factores protectores. Etre otros factores de riesgo para que u iño sufra este sídrome está los siguietes, todos caracterizados por u débil vículo afectivo CCAP Año 5 Módulo 2 45

15 Sídrome de maltrato ifatil etre los adultos y los iños e el hogar o e ua istitució: Niñeras, jardieras o cuidadores poco capacitados Madres que tiee que trabajar por fuera de la casa Madresolterismo Padres muy jóvees Padres cosumidores de licor o de aluciógeos Haciamieto e la vivieda Niño icapacitado o efermizo Depresió matera postparto Prematurez Pobreza extrema Etre los factores protectores para que o ocurra el sídrome está los siguietes, todos facilitadores de u sólido vículo afectivo etre los adultos y los iños, que es parte de la preveció primaria: Preparació de los padres durate la gestació Embarazo deseado Lactacia matera Coocimieto preciso de los factores de riesgo para el sídrome Capacitació de los cuidadores e Puericultura Creació de redes de apoyo social La víctima típica es u varó co meos de u año (geeralmete meor de seis meses de edad) que se ecuetra solo co el adulto agresor cuado se produce el maltrato. El daño producido e el iño o es solo físico, sio psicológico y emocioal. Casi uca el iño afectado es llevado a cosulta y la familia igora la gravedad del daño. Cuado ocurre sítomas llamativos y el iño es llevado al hospital se suele egar el maltrato y se le atribuye los sítomas a u accidete. Maifestacioes clíicas. El paciete suele teer alteracioes de la cociecia (somolecia, letargo o coma), déficit eurológico, meigismo o apea. El exame físico cuidadoso puede revelar las huellas del maltrato, como equimosis, luxacioes o fracturas (costillas o huesos largos). El fodo de ojo muestra hemorragias focales o difusas. El líquido cefalorraquídeo puede ser xatocrómico o fracamete hemorrágico. Como resultado del zaradeo y de los daños ocurridos e el cerebro puede ocurrir: sídrome covulsivo, parálisis cerebral, retardo metal, ceguera y hasta la muerte. Los sigos ecotrados co mayor frecuecia so hemorragias retiiaas, sigos eurológicos compatibles co trauma cerrado de cráeo, o de sagrado (hematomas subgaleales, subaracoideos, epidurales o subdurales), laceracioes y cotusioes, que se puede acompañar de hipotesió. E piel se puede ecotrar lesioes e tórax, espalda, abdome y brazos, así como lesioes de tejidos blados, que se puede acompañar de sigos clíicos sugestivos de fracturas de cráeo, primeras vértebras cervicales, huesos largos y costillas. Hallazgos oftalmológicos e sídrome de iño zaradeado. La evaluació oftalmológica es fudametal e todo iño e quie se sospeche malos tratos. Las hemorragias retiiaas puede ocurrir durate la primera semaa de vida e recié acidos co trastoros de la coagulació o alguas eoplasias, pero e todo iño que o presete sigos exteros de trauma, i historia de haberlo recibido y se ecuetre hemorragias retiiaas se costituye u sídrome de iño zaradeado hasta que se demuestre lo cotrario, pues las hemorragias ocurre e 70-80% de los casos de iño zaradeado meor de veiticuatro meses. Si se ecuetra sigos eurológicos asociados, el diagóstico es casi certero. 46 Precop SCP Ascofame

16 Gabriel Lago Barey - Germá Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Motúfar Neira El exame oftalmológico e u iño co sospecha de sídrome de iño zaradeado icluye: Seguimieto a la luz Reflejo pupilar Evaluació del segmeto aterior del ojo Fodo de ojo Vítreo Nervio óptico Las hemorragias retiiaas se preseta co mayor frecuecia e el polo posterior del globo ocular y so bilaterales e más de 50% de los casos. Estas hemorragias puede ser subretiiaas o itrarretiiaas, predomiatemete e la capa de células bipolares o e las fibras erviosas. Se puede ecotrar hemorragias más llamativas e casos graves, geeralmete acompañadas de otros hallazgos eurológicos. Existe varias teorías acerca del mecaismo de producció de las hemorragias itraoculares. Ua de ellas cosidera que las hemorragias itraoculares ocurre debido a u aumeto de la presió veosa hidrostática de la retia. Otra, que la hemorragia retiiaa se debe a la fuerza de tracció del vítreo por el mecaismo de aceleració y desaceleració. Por la corta edad de los pacietes que sufre las hemorragias retiiaas es difícil hacer el diagóstico clíico si examiar detalladamete el fodo de ojo. Al exame se puede ecotrar: u segmeto aterior del ojo aparetemete sao, alteració del reflejo pupilar (se observa desde ua respuesta pupilar leta hasta aisocoria). E el fodo de ojo se puede observar hemorragias itrarretiiaas, subhialoideas o vítreas, así como alteracioes del ervio óptico co hemorragias peripapilares y hasta atrofia e casos co diagóstico tardío. La evaluació por Oftalmología se debe acompañar de documetació co fotos y agiografías del polo posterior del ojo. Los hallazgos depede del tiempo de evolució del sídrome. Ua vez que se establezca el diagóstico se debe hacer seguimieto e los primeros días, semaas y meses. Lo ideal sería evaluar a estos pacietes e los dos primeros días después del eveto y hacer u seguimieto durate la primera semaa para idetificar las hemorragias itrarretiiaas. Después de la primera semaa puede ocurrir hemorragias vítreas, pero e los casos graves puede haberlas desde el comiezo, siempre acompañadas de alteracioes del sistema ervioso cetral. El proceso de seguimieto y de rehabilitació debe ser iiciado lo más proto posible co el fi de evitar secuelas como ceguera y parálisis cerebral. E resume, los tres hallazgos característicos del sídrome de iño zaradeado so: clíica de trauma cerrado de cráeo, lesió del sistema ervioso cetral y hemorragias retiiaas. E la TAC se debe buscar hallazgos compatibles co sagrado, edema y lesioes sugestivas de mecaismos de golpe y cotragolpe. Otra ayuda diagóstica es la pució lumbar efectuada co las precaucioes del caso, las imágees óseas, pricipalmete de las dos primeras vértebras cervicales, costillas, esteró y húmeros. Si hay evidecia de trauma extero, se recomieda complemetar co imágees óseas de huesos largos. Los estudios se debe complemetar co exámees de sagre para determiar procesos de istauració de aemia, hacer rastreo de drogas, por la asociació del sídrome y medios familiares depedietes de fármacos, y se debe solicitar ezimas hepáticas y pacreáticas, por las posibilidades de trauma visceral. CCAP Año 5 Módulo 2 47

17 Sídrome de maltrato ifatil Sídrome del iño sometido a rituales satáicos Co frecuecia los iños so ivolucrados como sujetos de agresió e rituales satáicos, que icluye maltrato psicológico, físico y muchas veces la muerte. Cuadro clíico Las bases para el diagóstico del maltrato ifatil so: Las lesioes presetes o tiee ua explicació causal adecuada La descripció del accidete es cofusa, rara o extravagate Hay discrepacia etre el tipo de accidete y la edad del iño Existe accidetes o repetició La cosulta médica co frecuecia es tardía Padres evasivos, que rara vez visita a los iños durate la hospitalizació y o preguta por el estado de salud de su hijo Los padres o cumple el tratamieto médico o el pla de vacuació Presecia de sigos físicos de trauma iexplicable e icogruetes co su supuesta causa Heridas de piel y/o fracturas múltiples e etapas diferetes de cicatrizació Accidetes o descuidos a repetició que puede atetar cotra la vida o causar retraso del desarrollo itegral Niño tímido, triste, e guardia, ajustádose a las expectativas de los padres Padres idiferetes, evasivos, solícitos o sobreprotectores durate la etrevista médica Medio familiar coflictivo, iestable, co problemas ecoómicos y emocioales Deberá pesarse e abuso cotra los iños cuado el motivo de cosulta icluya trauma, itoxicació, lesioes de geitales, retraso e el desarrollo psicomotor y podoestatural o cambios de coducta. La historia clíica co ua iformació completa del medio familiar, sumada a u exame físico exhaustivo, co alguas pruebas paraclíicas pertietes es clave para el diagóstico. Es ecesario que el médico matega ua actitud de ayuda y compresió, pues así logrará u aporte más completo de datos, lo cual facilitará posteriormete el maejo terapéutico. Sítomas La sospecha de maltrato es cofirmada habitualmete por la presecia de varios de los siguietes datos sugestivos: Sigos E el exame físico detallado y completo que icluye evaluació podoestatural se puede ecotrar los siguietes sigos: Lesioes que deja huella del arma utilizada e la piel, como marcas de azote, hebillas, lazos y cituroes; quemaduras de cigarrillos y plachas eléctricas; mordeduras, excoriacioes y equimosis y heridas por arma de fuego o cortopuzate Lesioes múltiples recietes y atiguas e diferetes estados de cicatrizació Niños co más de ua fractura o iño meor de u año fracturado Hemorragias retiiaas, fracturas de cráeo, hematomas y cotusioes cerebrales e lactates Traumas cerrados de tórax y abdome si atecedetes de causa accidetal evidete Lesioes físicas e regió geital y periaal, así como presecia de efermedad veérea Itoxicació e iños pequeños Demostracioes de descuido como déficit del desarrollo podoestatural, desutrició, uñas largas y sucias, dermatitis periaal, caries del biberó e la arcada detal superior y mala presetació higiéica Cambios de coducta, fugas del hogar, mal redimieto escolar Depresió emocioal, idiferecia, falta de respuesta 48 Precop SCP Ascofame

18 Gabriel Lago Barey - Germá Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Motúfar Neira Ayudas paraclíicas Las ayudas paraclíicas so imagiológicas y pruebas saguíeas Imagiología La radiología se utiliza para descubrir el trauma óseo úico o múltiple, idetifica el sitio de la lesió y determia los diferetes estados de evolució o cosolidació de las lesioes. El estudio de cráeo y huesos largos está idicado además e ecropsias de iños muertos por posible maltrato. Las fracturas metafisioepifisiarias so de alta sospecha de maltrato. Para defiir la atigüedad de ua fractura es preciso teer e cueta que la curació de la lesió tiee lugar e forma ordeada: formació de hueso uevo (5-14 días), callo blado (10-14 días) y callo duro (14-21 días). La gammagrafía ósea es ecesaria para descubrir fracturas úicas o múltiples, atiguas o recietes. La tomografía axial computarizada es útil cuado se sospecha trauma craeoecefálico provocado, agudo o cróico y, e especial, para localizar hemorragias y hematomas itracraeaos. El ultrasoido se utiliza e el trauma abdomial cerrado e cojuto co estudio radiológico de cotraste. Las fotografías so útiles si hay hallazgos físicos visibles. Pruebas saguíeas Cuado existe maifestacioes hemorragíparas, cuadro hemático, frotis de sagre periférica, pruebas de hemostasia y serología so coveietes para hacer el diagóstico diferecial. E caso de abuso sexual se debe ivestigar la presecia de espermatozoides durate las primeras seis horas. La prueba de la fosfatasa ácida para ivestigar seme es positiva e las primeras veiticuatro horas. Tratamieto Los objetivos del tratamieto de los iños sometidos a maltrato ifatil comprede el tratamieto médico especifico, la ivestigació de factores causales, la evaluació de las capacidades familiares para proteger y educar al meor e idetificar y utilizar los servicios istitucioales estatales y privados que pueda prestar ayuda al grupo familiar. Medidas geerales Etre las medidas geerales de tratamieto está: Hospitalizar el paciete co el fi de protegerlo hasta que se pueda evaluar la seguridad de su hogar Mateer ua actitud de ayuda co los progeitores, posició difícil, si olvidar que expresar ira es perjudicial para obteer iformació y lograr cambios e el ambiete patológico familiar Llevar a cabo el tratamieto médico-quirúrgico que requiera el caso. Co frecuecia se ecesitará itercosultas a Cirugía, Ortopedia, Neurocirugía, Oftalmología o Rehabilitació Hacer pruebas de laboratorio segú justificació para diagóstico diferecial Iformar al ICBF, que auque o tiee carácter obligatorio coviee, por costituir ua buea ayuda e el seguimieto del paciete y e caso ecesario lograr su ubicació adecuada Vicular al paciete co u programa iterdiscipliario, para lograr seguimieto y evolució social, familiar, psicológica y psiquiátrica. Se debe covocar luego a ua juta co los profesioales evaluadores y e lo posible co asistecia de u represetate CCAP Año 5 Módulo 2 49

19 Sídrome de maltrato ifatil del ICBF para aalizar y defiir u pla de terapia idividual y de familia previedo la posible reubicació del meor Programar al agresor del paciete u seguimieto co el fi de evitar la reicidecia y vigilar el pla propuesto de rehabilitació física, psicológica, social y familiar Medidas específicas Etre las medidas específicas de tratamieto se icluye la psicoterapia y las medidas legales. La aceptació de la violecia e uestra cultura, si duda, es u factor e las causas complejas del maltrato del iño. La pobreza y el desempleo desempeña papeles primarios sigificativos. Como e otras disciplias, los esfuerzos e el campo del maltrato y abadoo ifatil los ha dirigido el médico básicamete a idetificar las familias e las que tiee lugar y e alguos casos a deuciar por sospecha ate el ICBF. Psicoterapia E geeral, los padres tiee cierto rechazo hacia esta ayuda. Si embargo, es ecesario que e todos los casos sea cosiderada idepedietemete del tipo que se pueda bridar, idividual o de grupo. Medidas legales El maltrato del iño costituye u delito y la otificació es obligatoria, si importar si hay solo sospecha o certeza de él. La ley o solo es resposable del aspecto puitivo, sio que debe ser facilitadora e los procesos de rehabilitació del meor y de la familia. Si el medio hogareño es peligroso para la vida y desarrollo armóico del iño, el paciete debe quedar bajo tutela estatal mediate el ICBF. Se debe isistir e la terapia, buscar la cociliació familiar o producir ciertos cambios ambietales que se desee efectuar. E caso de fracaso, los jueces de familia se verá obligados a ubicar los iños e istitucioes de protecció o facilitar la adopció. Preveció Es poco factible que el maltrato y descuido del iño pueda ser erradicados si o hay cambios e la actitud y prioridades e la sociedad. El ejercicio profesioal co iños es muy amplio y obliga a icluir la salud metal y la salud social jutas co el efoque biomédico tradicioal. Los problemas psicosociales como el abuso de drogas, divorcio, embarazo de adolescetes y maltrato ifatil se debe recoocer como situacioes que afrota muchos iños y los médicos ecesita teer la resposabilidad de saber orietar la solució de las ecesidades de estos pacietes. Además del deseo humaitario obligado de evitar el sufrimieto causado por el maltrato, debe existir ua acció prevetiva defiida para modificar el medio socialfamiliar y evitar que los padres de tratos violetos a sus hijos. Esta preveció se puede realizar e diferetes iveles: preveció primaria, preveció secudaria y preveció terciaria. Preveció primaria Se refiere al cojuto de métodos y accioes ecamiadas a la geeració de u proceso educativo comuitario aplicado a ua població geeral, si dirigirlos a u grupo particular de riesgo, mediate la participació y la orgaizació de iños jóvees y adultos alrededor de actividades de tipo legal, social y utricioal, co el objeto de mejorar las codicioes de vida e el ámbito de las relacioes sociofami1iares y de las codicioes materiales 50 Precop SCP Ascofame

20 Gabriel Lago Barey - Germá Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Motúfar Neira So ejemplos de esta preveció los programas que se desarrolla por los medios de comuicació co mesajes para estimular la uió y armoía familiar, así como evetos y coferecias destiadas a padres de familia, maestros y grupos de persoas que por su actividad profesioal se ivolucre co el bieestar y la educació ifatil y esté orietados a preveir o a descubrir e fase tempraa trastoros determiados Preveció secudaria Se refiere a los esfuerzos dirigidos a quiees se les ha detectado u alto riesgo de sufrir u trastoro determiado. Existe sigos de alarma que so útiles para iterveir precozmete e el úcleo familiar y evitar la agresió al meor: Sigos de alarma geerales: Historia de padres golpeados o abadoados e su iñez Atecedetes de efermedad metal e los progeitores Hogares iestables Problemas ecoómicos Tesioes emocioales familiares Sigos de alarma e preparto: Rechazo al embarazo Embarazo complicado Existecia de temor por el feómeo físico del parto Preocupació por el sexo del futuro hijo Número excesivo de hijos Sigos de alarma e postparto: Parto traumático o complicado Hijo cosiderado como símbolo de fracaso persoal o desgracia Preocupació por el sexo del hijo Demora e dar u ombre al hijo Celos del padre por la exigecia del hijo Disgusto de los padres por alguas de las actividades del hijo Co el coocimieto de los problemas y ecesidades de la familia, detectados mediate u iterrogatorio efectuado co simpatía, compresió y deseo de bridar ayuda, se podrá establecer u diagóstico precoz y u pla idividual de tratamieto e cada caso, e coordiació co otros agetes de salud o istitucioes de bieestar social. Preveció terciaria Se refiere a actividades ejecutadas co posterioridad al diagóstico del trastoro y es e realidad sióimo de tratamieto. Se cosidera preveció porque el fi perseguido es evitar la recurrecia del trastoro o de posibles secuelas egativas. El pla debe icluir etre otros los siguietes aspectos: Hacer la deucia, legalmete obligatoria, siempre que sea coducete, explicado a la familia la importacia que tiee para la protecció del meor y el desarrollo del pla terapéutico Programar e los hospitales u pla de rehabilitació física segú las lesioes presetadas, e cojuto co u apoyo psicológico bridado por la secció correspodiete Durate la permaecia hospitalaria se debe facilitar y estimular la presecia de los padres co sus hijos para fometar el amor por los iños y lograr ayuda al pla de rehabilitació propuesto A la salida del paciete del hospital, el médico, e coordiació co Trabajo social, debe cotiuar seguimieto y practicar cotroles médicos y visitas al medio familiar empleado las itervecioes que sea ecesarias para evitar la reicidecia Modificar, hasta dode sea posible, el medio sociofamiliar hostil segú las circustacias, co apoyo de parietes y de la comuidad por medio de las jutas comuales o de ua iglesia vecia Fometar la creació de cetros de apoyo para las familias vulerables, como las asociacioes de padres maltratates o líeas telefóicas de urgecias durate las veiticuatro horas del día CCAP Año 5 Módulo 2 51