Revista de Economía Institucional Universidad Externado de Colombia ISSN (Versión impresa): COLOMBIA

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1 Revist de Eonomí Instituionl Universidd Externdo de Colombi ISSN (Versión impres): COLOMBIA 007 Jiro Humberto Restrepo / John Fernndo Loper / Sndr Milen Rodríguez LA INTEGRACIÓN VERTICAL EN EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO Revist de Eonomí Instituionl, segundo semestre, ño/vol. 9, número 017 Universidd Externdo de Colombi Bogotá, Colombi pp Red de Revists Científis de Améri Ltin y el Cribe, Espñ y Portugl Universidd Autónom del Estdo de Méxio

2 LA INTEGRACIÓN VERTICAL EN EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO Jiro Humberto Restrepo* John Fernndo Loper** Sndr Milen Rodríguez*** S egún Ronld Cose (1937), l integrión vertil (IV) está soid l deisión de her o omprr, es deir, produir los insumos neesrios pr l produión (integrión hi trás) o dquirirlos en el merdo, y distribuir los produtos diretmente (integrión hi delnte) o medinte firms espeilizds. Diverss teorís hn heho portes l estudio de l IV, entre ells l de los ostos de trnsión (Willimson, 1975 y 1985, y Klein, Crwford y Alhin, 1978), que expli l IV por l inertidumbre en ls negoiiones, los ontrtos inompletos e imperfetos y los tivos o inversiones espeífios; y l de los derehos de propiedd (Grossmn y Hrt, 1986, y Hrt y Moore, 1990), pr l ul l IV es l ompr de tivos de un oferente pr dquirir derehos residules de ontrol. * Mgíster en Gobierno y Asuntos Públios, profesor e investigdor de l Fultd de Cienis Eonómis de l Universidd de Antioqui y Coordindor del Grupo de Eonomí de l Slud, Medellín, Colombi, jiro@tios.ude.edu.o ** Mgíster en Eonomí, sistente de investigión del Grupo de Eonomí de l Slud de l Universidd de Antioqui, Medellín, Colombi, jfloper@ gmil.om *** Mgíster en Eonomí, profesor e investigdor del Instituto de Estudios Eonómios del Cribe, Universidd del Norte, Brrnquill, Colombi, rsndr@ uninorte.edu.o Este rtíulo fue elbordo en el mro de l investigión Estrtegis de integrión vertil en el sistem de slud olombino, finnid por l Universidd de Antioqui y l Universidd del Rosrio, y en ell prtiipó omo sesor el profesor Luis H. Gutiérrez, profesor de l Universidd del Rosrio. Los utores grdeen los omentrios y sugerenis de otros olegs y expertos (Rmón A. Cstño, Jime Rmírez, Muriio Vélez, Mrí L. Esobr, Jorge J. Osorio, Wlter Toro, José F. Aris y Muriio Toro). Feh de reepión: 13 de junio de 006, feh de modifiión: 0 de gosto de 007, feh de eptión: 3 de gosto de 007. Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

3 80 Jiro Humberto Restrepo, John Fernndo Loper y Sndr Milen Rodríguez Es difíil nlizr l IV en el setor de l slud debido sus rterístis y l interión entre l den de produión de serviios y el seguro de slud; demás, poos estudios trtn el tem (Gynor, 006). Según Evns (1937), predomin l IV inomplet porque no hy un relión entre dos gentes independientes produtores y onsumidores sino entre ino lses de gentes (onsumidores, proveedores de primer líne, proveedores de segund líne, gobiernos y segurdores). A pesr de l ess doumentión sobre l IV en slud y que l existente se oup de l experieni de Estdos Unidos y del Reino Unido (Robinson y Cslino, 1996, y Simoens y Sott, 1999b), todo indi que ls reforms los sistems de slud busn myor ompeteni entre plnes de slud y prestdores de serviios, lo que indue mbios en l orgnizión de los merdos y tiene efetos sobre l efiieni, l lidd y ls neesiddes de regulión. En Améri Ltin, un reform on grndes impliiones en los merdos de slud es l olombin (Restrepo et l., 00), que mntuvo el seguro solidrio, rompió el monopolio esttl de l ofert y desintegró l produión, preservó el monopolio del finnimiento pr grntizr l solidridd, delegó l dministrión del seguro en empress promotors de slud (EPS) y dio fuerz l merdo de prestiones médis medinte instituiones prestdores de serviios (IPS). En 1995 debí produirse l desintegrión vertil del Instituto de Seguros Soiles (ISS) y someterse l ompeteni de ls EPS que entrrín en operión. Ls EPS empezrín ontrtr los serviios de slud pr sus filidos, y pr ello podrín rer IPS propis, prtiipr ptrimonilmente en l reión o onservión de otrs, o her ontrtos on IPS en ls que no tuviern prtiipión ptrimonil. Est experieni susit diverss pregunts pr orientr l evluión de l reform y ontribuir ls mets de desrrollo instituionl, efiieni y lidd. El rtíulo nliz l IV en slud y present un ejeriio de optimizión que muestr los resultdos eonómios de un esquem de IV entre EPS e IPS. L primer seión present ls onsideriones teóris, reseñ los portes l estudio de l IV y su pliión l setor. L segund desribe el sistem de seguridd soil en slud que se puso en mrh en 1995, preis lgunos spetos que dn lugr l IV entre EPS e IPS y exmin el fenómeno on bse en l revisión doumentl, l onsult expertos y un estimión de l mplitud y el grdo de IV de vris EPS del régimen ontributivo en ino iuddes olombins. En l terer se he un ejeriio de Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

4 L integrión vertil en el sistem de slud olombino 81 doble mrginlizión que formliz y nliz los efetos de l IV sobre benefiios y preios. Por último, se sintetiz l disusión y se presentn ls onlusiones. CONSIDERACIONES TEÓRICAS Coneptos y medids de integrión vertil Pr distinguir los spetos horizontles y vertiles de un firm, Tirole (1989) plnte que si ést produe un solo bien l dimensión horizontl se refiere l esl de produión, y si produe vrios bienes, ls eonomís de lne; l dimensión vertil reflej el grdo en que los bienes y serviios que se podrín omprr tereros se produen en l firm. Ests distiniones hen neesrio preisr el signifido de l firm, y Tirole propone tres mners de onebirl: sinergi entre distints uniddes de produión en un momento ddo, lo que permite explir ls eonomís de esl o de lne; uerdos lrgo plzo entre ess uniddes, o espeifiión de lo que se debe her undo surgen ontingenis no prevists en un ontrto. Cose (1937) exmin los ftores que influyen en l deisión de qué bienes produir y uáles dquirir en el merdo, onsiderndo que el objetivo fundmentl del diseño de ls orgniziones es minimizr los ostos. Y señl que puede hber un den de tividdes neesris pr fbrir un bien dentro de l firm vertilmente integrd o un den de tividdes extern, donde d empres reliz un tividd seprd. En l den integrd, l produión se enlz hi trás (upstrem) y l firm ofree los insumos requeridos. Si l firm reliz ls tividdes que l proximn los onsumidores hy IV hi delnte (downstrem). Dos definiiones eptds de l IV son l de Perry (1989) un firm es integrd vertilmente si pr produir un solo produto us l menos dos proesos de produión, y un prte o l totlidd se emple omo insumo y l de Tirole (1989) l empres está vertilmente integrd si ontrol (diret o indiretmente) tods ls deisiones que tom l estrutur vertil. L IV h sido nlizd desde diversos enfoques teórios, omo el de ostos de trnsión (Willimson, 1975 y 1985, y Klein et l., 1978). Siguiendo Cose, estos utores onsidern que dihos ostos induen l IV debido l inertidumbre sobre el futuro, lo que impli ontrtos inompletos e imperfetos on los proveedores de insumos; l inertidumbre en l negoiión, pr evitr problems Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

5 8 Jiro Humberto Restrepo, John Fernndo Loper y Sndr Milen Rodríguez de oportunismo o omportmiento estrtégio; y l existeni de tivos o inversiones espeífis 1. Entre ls ontribuiones bsds en los derehos de propiedd se destn ls de Grossmn y Hrt (1986) y Hrt y Moore (1990), pr quienes l propiedd es l ompr de derehos residules de ontrol y l IV es l ompr de tivos de un oferente pr dquirir derehos residules de ontrol. Aquí ls forms de gobierno que rigen ls trnsiones de merdo o interns l firm se lsifin según se signen tles derehos. Otros enfoques, bsdos en los dos nteriores, subryn l importni de los ontrtos inompletos y el omportmiento estrtégio de quienes prtiipn en el intermbio, y sugieren rzones propis pr l IV. Hst hor, l IV supone rreglos dentro de l firm que se relionn on l propiedd y, por tnto, on ls forms de gobierno. Pero puede hber restriiones o ontroles vertiles, omo reonoe Mhoney (199), que us el onepto de propiedd finnier vertil pr referirse l eliminión de los intermbios de merdo y l sustituión de ls trnsferenis dentro de los límites de ls firms medinte el desrrollo interno y ls fusiones. De modo que l estrtegi de IV se puede implementr medinte un ontinuo de estruturs de gobierno que inluye merdos, ontrtos de orto y lrgo plzo, frnquiis, ontrtos de riesgo omprtido e IV finnier. Pr Tirole (1989), los ontroles vertiles se pueden ejerer sin que hy IV, medinte ontrtos que espeifiquen restriiones vertiles. Así, el ontrol vertil es el grdo de dominio que un firm ejere sobre l den de vlor de sus produtos, y surge de un ontrto entre dos firms, donde un trnsfiere ontrol, no todo, sobre spetos de produión o distribuión. El grdo de ontrol que puede ejerer un firm sobre otr se lsifi en integrión totl, usiintegrión e integrión pril. En el primer so, un firm plenmente integrd hi trás en un insumo puede stisfer internmente tods sus neesiddes de insumos. En l usiintegrión, ls firms no poseen el dominio de todos los tivos en sus dens de vlor y deben usr medios que seguren reliones estbles, bien se on proveedores de insumos o 1 Los tivos espeífios signifin que un firm dowstrem o upstrem h heho inversiones tles que el vlor del intermbio es myor entre estos dos tipos de firms (Perry, 1989, 188). Término que propuso Blois (197) pr definir ls reliones finniers entre firms on proesos olindntes o veinos. Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

6 L integrión vertil en el sistem de slud olombino 83 omerilizdores de sus produtos; ests reliones no involurn ontroles diionles sobre deisiones de produión o distribuión. Y l integrión pril es setorizd, hi trás o hi delnte, de modo que l firm depende prilmente de fuentes externs pr el suministro de un insumo o l entreg de un produto. Perry (1989) onsider demás que l IV puede surgir de l formión vertil, es deir, undo es simultáne l reión de l firm; de l expnsión vertil, undo es resultdo del reimiento de l firm, que re subsidiris en los proesos olindntes o veinos; y de l fusión, undo es fruto de l dquisiión de un firm existente en un proeso olindnte. Tmbién hy rzones pr que ls firms se desintegren o pr que ls deisiones de IV lleven l ierre de merdos. Pr Stigler (1951), hy desintegrión undo los merdos son pequeños, lguns firms produen sus insumos, el reimiento de lguns divisiones upstrem permite desintegrrls pr provehr l espeilizión y ls eonomís de esl, y terminn siendo oferentes en los merdos downstrem. Pr él, l desintegrión vertil es típi de industris en reimiento y l IV de industris en delive 3. Pr Cheng (005) l desintegrión vertil ourre si y sólo si los benefiios totles de l industri son myores on seprión vertil que on integrión. Hrt et l. (1990) muestrn que l IV mbi el ráter de l ompeteni en los merdos e identifin ls ondiiones en que un merdo se puede errr omo onseueni o propósito de l integrión; por ejemplo, l monopolizión ex post re inentivos pr que un firm upstrem se integre on un firm downstrem y restrinj el produto en el merdo downstrem. Por último, Slop y Sheffmn (1983) onsidern que l IV o ls restriiones vertiles vees proporionn inentivos pr umentr los ostos de los rivles y benefiirse on l reduión del merdo de produtos. En sum, en l litertur sobre orgnizión industril l IV es motivd por onsideriones estrtégis y de ostos de trnsión, ventjs en el preio del produto y de los insumos e inertidumbre de preios o ostos (udro 1). Siguiendo Mhoney (199), es lve predeir uándo son sufiientes los menismos de merdo, uándo son neesris ls forms intermedis de ontrtión vertil y uándo se prefiere l IV omo estrutur de gobierno. 3 Pr Elberfeld (00), l hipótesis de Stigler sólo es válid undo hy libre entrd y ls firms ompiten. Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

7 84 Jiro Humberto Restrepo, John Fernndo Loper y Sndr Milen Rodríguez Cudro 1 Motiviones y estrtegis pr l integrión vertil Motivos pr l IV Costos de trnsión Consideriones estrtégis Ventjs en el preio del produto y de los insumos Inertidumbre en preios y ostos Fuente: Mhoney (199) y elborión propi. Crterístis generles Costos diretos de negoir y redtr los ontrtos ontingentes, supervisión del inumplimiento y ls inefiienis de ls inversiones ex nte y ex post. Inremento de ls brrers l entrd: umento de los ostos de los rivles y disminuión del número de oferentes. Cirunstnis reguldors. Eliminr l ompeteni disminuyendo el preio del produto l tiempo que se elev el preio de los insumos. Mntener l disiplin oligopóli. Mover ls brrers pr mntener ls estrtegis de los grupos. El produtor on IV puede evdir los preios de monopolio que fijn ls firms upstrem. Efiieni en l signión de los reursos. Disriminión de preios. Monopolios bilterles y suesivos. Asimetrís de informión entre ls prtes. Inertidumbre en l ofert de insumos y en l vent de l produión. Ahor be preisr los spetos opertivos de ls dimensiones de l IV (Hrrign, 1985): 1. Estdos de integrión: número de etps en l den de produión que ejeut un firm.. Amplitud: número de tividdes (pr un estdo de produión) que ejeut l firm o grdo en que depende de sus reursos internos pr stisfer sus neesiddes de insumos o omerilizr sus produtos. Se mide omo l frión del vlor de los insumos o produtos internos on respeto l vlor totl de sus trnsiones, interns y externs, pr un unidd de l firm. 3. Grdo de integrión: frión del produto totl que se produe internmente, es deir, que trnsfiere internmente o vende tereros. L firm totlmente integrd trnsfiere internmente el 95% o más de sus requerimientos de reursos. 4. Form de integrión: muhs firms prefieren mntener l propiedd de ls uniddes integrds vertilmente, pero vees no se neesit l propiedd de l unidd de negoios pr ontrolr y disfrutr los benefiios de ls reliones vertiles; por ello, es posible un vriedd de rreglos y ontroles. Mide qué tnto pitl soil posee l firm en d unidd de negoios vertilmente reliond. Aunque Hrrign no define l direión de l integrión, el grdo de integrión hi trás se puede medir medinte el porentje de requerimientos de un insumo que l empres segur internmente; Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

8 L integrión vertil en el sistem de slud olombino 85 y el grdo de integrión hi delnte de un produto, medinte el porentje que distribuye un unidd propi. L iv en el setor de l slud A pesr de ls difiultdes pr preisr l IV en el setor de l slud, debido ls rterístis prtiulres del merdo 4, Simoens y Sott (1999) l definen omo l oordinión de línes de serviio dentro o entre ls etps de produión de tenión en slud. Esto supone que l integrión se relion on l irulión del piente entre ls etps determinds por el episodio de tenión en slud 5. L IV es un estrutur orgnizionl que oordin y ontrol l tenión en diferentes eslbones de l den, y filit l olborión y l omuniión entre los oferentes de serviios. Evns (1983) firm que ls reliones vertiles en este setor no son bierts ni totlmente jerárquis, de modo que se refiere l IV inomplet. No se puede determinr un relión entre dos lses de gentes independientes produtores demndntes de un bien o serviio, sí que hy problems pr definir los límites y gentes seueniles; on ese fin explor el subonjunto de tividdes que onstituyen l produión de tenión en slud y los intermbios que genern. Enuentr ino lses de gentes: onsumidores, que usn los serviios; proveedores de primer líne, on los que el onsumidor entr en ontto diretmente pr stisfer sus neesiddes; proveedores de segund líne, quienes onsultn los pientes por remisión de los nteriores y prestn los serviios ptdos on los responsbles del finnimiento; gobiernos, que reguln l tenión en slud, y segurdores o omprdores del riesgo 6 (gráfi 1). Según Evns, el modelo de segurmiento públio universl puede explir los intermbios entre estos gentes. El gobierno se 4 Como en Colombi, donde pr reibir tenión médi el usurio requiere l mediión de un terer pgdor, y se puede onsiderr que es tenión médi segurd. Este onepto se tribuye Puly (1987). 5 El signifido del episodio de tenión depende de l nturlez de l enfermedd. Los pientes pueden tener vrios episodios durnte un enfermedd y vris enfermeddes en su vid. 6 Pr Evns (1983), ls ompñís de segurmiento ren y venden grn vriedd de títulos que dependen de l ondiión de slud, soidos imperfetmente l uso de l tenión, pero no intervienen en otro merdo exepto medinte l estrutur y el preio de los ontrtos. Así, el uso de l tenión por los onsumidores depende del esttus de segurmiento, en unto fet el preio que pgn por l tenión. Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

9 86 Jiro Humberto Restrepo, John Fernndo Loper y Sndr Milen Rodríguez integr en el ontrol del segurmiento e influye diretmente en los proveedores de primer y segund líne y en el segurmiento; los proveedores tienen influeni diret en el uso del serviio por prte de los usurios (órdenes médis y rionmiento direto de ls órdenes del sistem hospitlrio); los proveedores influyen en el segurmiento, unque puede hber ontrol públio direto, y en los proveedores; y el piente influye en el omportmiento del proveedor. En este so, un reguldor y un segurdor integrdos pueden negoir diretmente on los proveedores de primer líne, ontrolr los hospitles medinte restriiones omo l regulión y definir los términos del seguro de los usurios. Gráfi 1 Modelo de libre merdo: libre intermbio entre gentes de merdo Regulión Asegurmiento b Primer líne de prestión Segund líne de prestión Utilizión - Consumo Prestión de serviios Influeni dministrtiv o ontrol. Trnsiones de merdo que no son totlmente independientes.. Influeni diret de los proveedores en l utilizión. b. Los proveedores influyen diretmente.. El gobierno regul y subsidi los prestdores de serviios. Fuente: Evns (1983), elbordo por Dufri Velndi, GES. En unto ls teorís sobre l integrión de l tenión en slud, Simoens y Sott (1999) onsidern que, en tenión primri, son relevntes ls de ostos de trnsión, imperfeiones de merdo, eonomís tenológis, eonomís orgnizionles, l teorí de l firm bsd en los reursos y ls teorís instituionles de l firm (ver nexo). L litertur reonoe que ls priniples restriiones vertiles se dn entre segurdores y proveedores, y entre grupos médios y hospitles. En el primer so, Gl-Or (1996) observ que undo un oferente de tenión en slud tiene un trto exlusivo on un segurdor puede eptr un pgo menor por un grn volumen de pientes; por tnto, l reduirse ls opiones de los oferentes, ls segurdors grntizn sus benefiios. En el segundo so, Link y Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

10 L integrión vertil en el sistem de slud olombino 87 Morrisey (1987) nlizn los ontrtos de exlusividd entre un hospitl y un grupo médio, y enuentrn que pueden mejorr l lidd y l efiieni; y, l ontrstr empírimente el poder de merdo que dquieren los hospitles pr obtener un ontrto exlusivo on grupos de médios, enuentrn un relión negtiv entre l prtiipión del hospitl en el merdo y l probbilidd de un ontrto exlusivo, y rehzn l hipótesis de que los ontrtos exlusivos eliminn l ompeteni. Por otr prte, Simoens y Sott (1999), siguiendo Hrrign (1985), estudin lguns dimensiones de l IV en tenión en slud: mplitud, form, grdo, modo de ontrol, nivel de integrión y durión de l integrión. L mplitud se refiere l gm de serviios que proporion l firm y l poblión que sirve; l form de integrión l estrutur que gobiern l relión de intermbio; el grdo de integrión l proporión de serviios que prest l firm; el modo de ontrol l mner de estbleer el ontrol dentro de l firm, propiedd de tivos o de iones; el nivel de integrión su nivel jerárquio, y l durión l término de l relión. En unto l modo de ontrol, Robinson y Cslino (1996), señln que ls reliones de oordinión en l tenión en slud no requieren l propiedd, pues se pueden relizr medinte redes de ontrtos. L firm puede elegir entre un sistem vertilmente integrdo y uno virtulmente integrdo; en el primer so, el sistem inluye tenión primri, grupos de espeilists y hospitles, l firm ejere el ontrol y l direión, y puede folizr los esfuerzos de sus uniddes en ls misms mets y estrtegis. L integrión virtul he posible l dptión utónom ls irunstnis porque l independeni orgnizionl preserv los riesgos y los premios pr el omportmiento efiiente. Si bien l reduión de los ostos de trnsión en l ontrtión es l rzón fundmentl pr que prezn sistems integrdos, en l tenión en slud existen muhos riesgos y es preferible l integrión en vez de her ontrtos que pueden ser volátiles y omplejos 7. 7 A este respeto, el estudio de Ciliberto y Drnove (006) sobre el so de Cliforni enuentr que los hospitles tienen preios menores undo están integrdos on los grupos médios. Cundo existe un terer gente (el segurdor) en l relión hospitl-piente, los hospitles tienen dos opiones nte l reduión de preios: umentr l efiieni y reduir los ostos, o umentr el poder de negoiión frente los segurdores. Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

11 88 Jiro Humberto Restrepo, John Fernndo Loper y Sndr Milen Rodríguez Con respeto ls gnnis, los determinntes de l IV en el merdo de slud, siguiendo Gynor (006), son: efiieni por menores ostos de trnsión; grntí de l ofert de insumos; mejor supervisión; myor oordinión de preios entre médios y hospitles que venden serviios omplementrios. L IV puede tener dos efetos ntiompetitivos: en l relión entre médios y hospitles, puede llevr un ierre de merdos, y en unto l inremento del poder de negoiión de l firm integrd frente los segurdores puede elevr los preios de los serviios médios. LA IV EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD EN SALUD DE COLOMBIA Crterístis básis: el rol de segurdores y prestdores L Ley 100 de 1993 delimitó l estrutur y el funionmiento del sistem generl de seguridd soil en slud uyo propósito es grntizr el eso universl los serviios de slud, tribuyó l Estdo ls lbores de regulión e introdujo nuevos menismos de finnimiento y provisión de serviios (Restrepo, 1999). En este ontexto, l estrutur del sistem tiene utro núleos funionles interdependientes: l direión, en bez del Consejo Nionl de Seguridd Soil en Slud (CNSSS), que dit ls regls básis de operión del sistem 8 ; el finnimiento, trvés del Fondo de Solidridd y Grntí que reúne ls ontribuiones sobre l nómin y lgunos reursos fisles, y ubre l prim del seguro y otros gstos de slud de los filidos, omo ls lienis de mternidd y l promoión de l slud; el segurmiento de slud, que oper en un merdo de ompeteni reguld trvés de ls EPS, y l prestión de serviios medinte ls IPS (Restrepo et l., 00). Como objetivo de políti y teniendo en uent el propósito del sistem, el segurmiento es l prinipl herrmient de eso universl los serviios, delegndo en ls EPS l dministrión del riesgo de los filidos, que tún omo gente informdo que grup ls demnds y ompr los serviios de slud que requieren los fili- 8 Ls funiones de direión, vigilni y ontrol involurn l Ministerio de Proteión Soil y l Superintendeni Nionl de Slud. L importni del Consejo, un so muy prtiulr en el mundo (Restrepo y Rodríguez, 005), rdi en su onformión y en su ráter de reguldor, que define vribles lve pr el funionmiento de los merdos de slud, omo el pln de benefiios POS y l prim del seguro UPC. Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

12 L integrión vertil en el sistem de slud olombino 89 dos 9. Así, l EPS umple el ppel de rtiuldor entre l poblión y los prestdores, y entre el finnimiento y l prestión, puesto que nliz los reursos hi l prestión de serviios (Frenk, 1997). Este diseño instituionl que sepr el segurmiento y l prestión de serviios bus que d funión se umpl en ondiiones de ompeteni y los reursos fluyn del segurmiento l prestión medinte menismos de negoiión que busn los proveedores de serviios que grntien el menor osto. Y permite que el segurdor preste los serviios diretmente o los ontrte on IPS y profesionles (Ley 100, rt. 179), lo que h llevdo l reión de IPS por prte de EPS, omprs, fusiones y otrs forms de integrión entre el segurmiento y l prestión de serviios. Ls EPS son de nturlez públi, privd o mixt y ompiten por igul pr trer filidos en un mro reguldor en el que se destn: el pln obligtorio de slud (POS), un produto homogéneo o pln únio de slud definido por el CNSSS, y l unidd de pgo per ápit (UPC), preio o prim que se reonoe ls EPS pr ubrir el vlor del POS, inluidos sus gstos de dministrión. Ls EPS ofreen un produto estándr mbio de un preio unitrio, y l rentbilidd o el equilibrio finniero dependen de l ontenión del gsto y del desrrollo de modelos de tenión de bjo osto, on l posibilidd de prestr serviios diretos o usr diversos tipos de ontrol vertil, omo ontrtos de riesgo omprtido o de exlusividd. Además, de uerdo on ls norms de ompeteni, l Ley 100 estbleió l libertd de eleión los usurios o filidos del seguro, que pueden deidir qué EPS se filin y mbir undo no estén stisfehos; tmbién pueden elegir l prestdor de serviios entre ls opiones que presente el segurdor 10. En respuest ls restriiones de ofert del seguro, ls EPS pueden usr diverss estrtegis pr ptr filidos, omo su lolizión geográfi y l lidd de los serviios, y reduir los gstos medinte el mnejo del riesgo, modliddes de ontrtión que omprten el riesgo on los prestdores y prtiipión en el negoio de prestión de serviios. 9 Los segurdores dministrn el riesgo medinte dos regímenes: en el ontributivo ls EPS filin l poblión on pidd de pgo, que port l sistem el 1% de su ingreso, y el subsidido, tendido por ls dministrdors del régimen subsidido (ARS), que grup l poblión sin pidd de pgo on subsidios del Estdo. 10 Además del seguro públio, se puede negoir un pln omplementrio on l EPS. Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

13 90 Jiro Humberto Restrepo, John Fernndo Loper y Sndr Milen Rodríguez Consideriones ténis sobre l iv entre eps e ips El exmen de l IV entre EPS e IPS prte de onsiderr l direión de l den vertil del proeso de produión en que prtiipn mbs firms. De uerdo on l IV inomplet y l existeni de un myor número de gentes, tiene en uent l produión de serviios de slud y su finniión trvés del seguro. Es deir, difereni de l teorí estándr y l práti omún, l integrión no obedee requerimientos ténios, omo l dquisiión de un insumo físio o l entreg del produto l onsumidor, sino que se genern flujos finnieros pr pgr los serviios, pues el seguro reúne los reursos de los filidos y reonoe l prestión de los serviios prestdos según el pln de benefiios orrespondiente l prim del seguro. Est ompliión del nálisis de l IV en slud impli l relión entre dos dens de produión, que pueden mrhr en form seprd omo produtos diferentes (el seguro y ls prestiones médis). Debido est ompliión, y pese l propuest de Puly (1987) de tenión médi segurd, no es muy lro uál es el produto, uáles los insumos y uáles los nles de distribuión pr definir l direión de l integrión entre el seguro y los serviios 11. En el so olombino, ddo que l funión primordil de ls EPS es grntizr l prestión de los serviios del POS, omo produto finl, se supone que est firm debe deidir si prest diretmente los serviios o medinte trnsiones de merdo, es deir, l EPS se puede integrr hi delnte on l IPS y ontrolr diretmente l tenión sus filidos. L mplitud de l integrión entre EPS e IPS se puede ver de dos mners: en términos de l gm de serviios que integrn el POS y que l EPS entreg diretmente, y en términos de l poblión que reibe el serviio omo proporión del totl de filidos. Por su prte, el grdo de l IV, porentje del gsto en serviios de slud que l EPS prest trvés de sus IPS, resume l mplitud en unto poblión tendid y vlor de l tenión. Por último, en unto l form de integrión, l EPS puede ontrolr l IPS medinte l propiedd de tivos, omo dependeni de l EPS o prte del mismo grupo empresril, y medinte ontrtos de exlusividd o de riesgo omprtido, entre otrs modliddes. 11 Además, l teorí de l IV se oup priniplmente del nálisis de bienes físios, que se pueden lmenr y produir en momentos o proesos. En slud nos referimos un serviio, que se produe l tiempo de l entreg. Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

14 L integrión vertil en el sistem de slud olombino 91 Aproximión empíri y estdo de l disusión Pr estimr l IV entre EPS e IPS en el régimen ontributivo se reogió informión que permite plnter lguns regulriddes e inquietudes medinte l revisión de estudios previos y opiniones registrds en medios esritos, l onsult entre expertos y el opio de dtos de los serviios que ofreen ls EPS sus filidos. L revisión doumentl mostró que no hy trbjos que borden el tem on rigor ientífio y que los estudios existentes no dn un visión lr de l IV y, en generl, l tn o defienden duiendo riesgos pr l lidd de l tenión y l estbilidd de hospitles y línis. Aunque es notori l flt de estudios sobre IV entre EPS e IPS, el ensyo de Cstño (004) reonoe que muh prte del debte no responde un onoimiento de l teorí eonómi y l evideni empíri disponible en l litertur ientífi. Cstño plnte que l IV se present priniplmente en el nivel básio (puert de entrd) por l useni de merdo, y que no sólo tiende problems de slud sino que es el eje de oordinión de todo el proeso de tenión, o l menos el punto de ontrol que determin el uso de reursos en los niveles superiores. Además, onsider que l IV surge porque ls EPS ren IPS pr defenderse de l estrehez de los ingresos que reiben por l UPC y de l rtelizión de profesionles de l slud e IPS, o por l preseni de tivos espeífios. Por último, dvierte que l IV se puede onvertir en un oportunidd pr pturr rents por l ví de bjr ostos sin importr l lidd, mnteniendo ls diferenis entre el gsto médio y l UPC en poder del segurdor. El udro resume ls ventjs y desventjs que lgunos rítios y defensores de l IV hn señldo en medios de omuniión o debtes sobre los resultdos de los diez primeros ños del sistem y ls lterntivs de reform. Entre sus onseuenis negtivs be menionr: 1) limit l ompeteni y gener inefiienis en el merdo, pues demás de restringir l libre eleión del usurio, l integrión on serviios de ltos niveles de omplejidd es un desviión, porque los reursos no se nlizn hi los prestdores más efiientes sino hi los prestdores de propiedd del segurdor; ) l IV h seguido l modlidd de reión de nuev infrestrutur de lt omplejidd, lo que tiene un impto negtivo en ls finnzs del pís porque dej infrestrutur oios, y 3) lguns forms de IV, omo los ontrtos por pitión, perjudin los niveles II y III, porque inluyen un trnsfereni implíit del riesgo l prestdor de serviios, que no tiene pidd finnier ni téni pr sumirlos. Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

15 9 Jiro Humberto Restrepo, John Fernndo Loper y Sndr Milen Rodríguez Cudro Ventjs y desventjs de l integrión vertil entre EPS e IPS Ventjs Redue los onflitos entre segurdores y prestdores en ls reliones ontrtules Redue ls simetrís de informión en los proesos de produión rgo del prestdor Gestión del riesgo Control o ontenión del gsto médio Ventjs eonómis pr los segurdores Redue inefiienis undo ls prestdors ignorn los ostos de prestión o no tienen polítis de mejor de lidd y optimizión de proesos Fuente: elborión propi. Desventjs Pérdid de benefiios de l ompeteni, pues se nquilos un eslbón integrdo otro, perdiendo produtividd, efiieni y lidd. L instituión prestdor ontiene los ostos, reliz proedimientos mínimos o inferiores l mínimo permisible, y utiliz retivos e insumos más brtos y medimentos mlos Afet l usurio, pues qued trpdo en un red en l que no puede elegir, unque undo elige l EPS elige l red de su prefereni Llev l desequilibrio en l ofert de instituiones prestdors debido que ls segurdors onstruyen nuevs línis Ls EPS sólo desen prestr los serviios más rentbles o uy demnd permite reduir ostos y her horros que no se logrrín si se ontrtn tereros Limit el eso de los usurios los serviios; vees estimul l dquisiión de seguros lterntivos pr stisfer el deseo o l neesidd de elegir libremente l prestdor Posiión dominnte en l relión ontrtul Elimin el profesionlismo médio por imposiión del interés orportivo. El riesgo étio de interferir en el libre y orreto ejeriio de l profesión h umentdo notorimente on l privtizión del segurmiento Entre ls ventjs de l IV se dest l inexisteni o reduión de los onflitos entre EPS e IPS, que se expres en menores ostos de supervisión. Además, redue ls simetrís de informión porque l EPS tiene el ontrol direto de l produión de serviios. Uno de los puntos más meniondos por su impto eonómio sobre el onjunto del sistem y que d lugr l prinipl rgumento empírio en fvor de l IV es l posibilidd de ontener el gsto médio y obtener los mejores resultdos posibles en produión de slud. L onsult expertos se hizo en dos fses. En l primer, tendid por nueve expertos (utro démios, un funionrio de lto nivel del gobierno, dos representntes gremiles, un sesor de EPS y un diretivo de EPS), se preguntó: Qué forms de integrión vertil identifi entre EPS e IPS?. Ls respuests puntn un definiión mpli de IV que trsiende l propiedd e inluye ontrtos y ontrol o restriiones vertiles. Además, identifin diversos tipos de inte- Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

16 L integrión vertil en el sistem de slud olombino 93 grión que, prtiendo de l seprión totl entre EPS e IPS, tomn forms diferentes según el tipo de serviios y el ráter, tmño o ubiión de l EPS que onentr l demnd: reión y operión de IPS (línis o entros de propiedd de EPS que ofreen serviios básios o de primer nivel); dependeni téni y dministrtiv de l IPS medinte l propiedd omún de EPS e IPS; ontrtos de exlusividd entre mbs empress o on firms externs omo los ontrtos de pitión; reión o dependeni téni y dministrtiv de IPS que ofreen serviios espeífios, de lbortorio y medios dignóstios; y ontrtos on IPS de diferente tipo grupds o soids (redes de serviios). L segund fse fue tendid por seis expertos, dos démios de l fse nterior, un sesor del gobierno, un sesor internionl y dos diretivos de EPS. Aquí se busb onoer los ftores o inentivos pr l IV de ls EPS, y ls rzones pr que tome forms diferentes. En generl, los priniples motivos se relionn on problems soidos ls reliones ontrtules, l gsto médio, ls simetrís de informión, reliones de geni, mntenimiento de l imgen y mr del segurdor, y l useni de ofert públi y privd. Por tnto, l IV entre EPS e IPS es un form de gobierno que remplz los intermbios de merdo por intermbios dentro de l firm. Con yud de l informión que ls EPS suministrn sus filidos se midió el grdo de integrión del serviio de tenión bási en ls ino priniples áres metropolitns, que onentrn er del 60% de l poblión filid l régimen ontributivo 1. Pr estimr el grdo de integrión de ls priniples EPS, que ubren un 90% de l poblión del régimen ontributivo en ests áres y orresponden 15 firms, se tuvieron en uent tods ls IPS o puntos de tenión de d EPS en d áre metropolitn y se signron los siguientes vlores: undo l IPS es prte de l EPS o de su grupo empresril (integrión totl); 1 undo l EPS tiene lgún grdo de ontrol vertil sobre l IPS (integrión pril), y 0 undo l EPS ontrt serviios on prestdores jenos su red de tenión. Pese ls limitiones formles, este ejeriio, muestr que er del 70% de ls EPS prest los serviios de tenión bási únimen- 1 En l tenión bási, puert de entrd l sistem, se present l myor freueni de utilizión de serviios y, unque hy diferenis entre EPS según sus modelos de tenión, estos serviios inluyen tenión médi generl, odontologí, lgunos serviios de lbortorio y yud dignósti, irugís menores y entreg de medimentos. Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

17 94 Jiro Humberto Restrepo, John Fernndo Loper y Sndr Milen Rodríguez te trvés de su red o l de su grupo empresril, el 16% medinte IPS sobre ls que tiene lgún dominio o ontrol vertil, trvés de linzs o ontrtos de riesgo omprtido, y el 14% restnte on IPS sobre ls que no tiene ningún ontrol. Este omportmiento puede vrir en d áre y sugiere que l IV está determind por ftores soidos l orgnizión industril, omo el tmño del merdo y l ompeteni en los serviios. L myor integrión se enuentr en Brrnquill, Bogotá y Cli, y l menor en Burmng y Medellín (udro 3). Cudro 3 Grdo de integrión vertil entre EPS e IPS (EPS on lgún grdo de integrión, porentjes) Áre metropolitn Integrión Integrión Auseni de totl pril integrión Afilidos Bogotá ,4 Medellín ,7 Cli ,9 Brrnquill ,9 Burmng ,5 Promedio áres metropolitns* * Promedio ponderdo según el porentje de filidos en d áre. Fuente: elborión propi. UN EJEMPLO DE IV: LA DOBLE MARGINALIZACIÓN En los merdos de segurmiento (EPS) y prestión de serviios (IPS) del sistem olombino se onsidern vris deisiones que l EPS querrí que tomr l IPS sobre spetos que no puede ontrolr, omo los de informión simétri. L EPS es un firm upstrem y l IPS un firm downstrem, es deir, l IPS prest el serviio de tenión un usurio ubierto por el seguro de slud que le suministr l EPS; sí, el seguro de slud es un ondiión neesri pr produir el bien o serviio llmdo tenión médi segurd (Puly, 1987). Modelo pr definir ls reliones entre eps e ips En est seión dptmos el modelo propuesto por Spengler (1950) y desrrolldo por Tirole (1989) pr mostrr que l búsqued del benefiio es un inentivo pr l IV. Spengler querí mostrr que l Corte de Justii de Estdos Unidos se equivoó en sus onsideriones de l influeni negtiv de l IV sobre l ompeteni, y sostuvo Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

18 L integrión vertil en el sistem de slud olombino 95 que el problem es myor on l integrión horizontl 13. Propuso un ejeriio donde pr produir un bien hy tres estdos de produión: A, B y C (donde C es el estdo que tiene relión diret on el onsumidor) y ls siguientes lterntivs de produión: 1. Cd estdo de produión se reliz en un firm independiente. Cd firm vende su produto en ompeteni y obtiene un benefiio mínimo por unidd de produto. Los empresrios no tienen inentivos pr integrr sus firms. L IV no redue el osto de oportunidd ni report myores benefiios.. En d estdo, ls firms imponen un rergo sobre el benefiio requerido en l lterntiv 1. Por tnto, se reduen el produto y ls vents. 3. Un firm representtiv del estdo A se integr on un del estdo B y luego on un del estdo C: l IV benefii l produtor y l onsumidor, pues inrement el exedente totl. El modelo supone que en los merdos de segurmiento y prestión existen oferentes únios. L IPS y l EPS se tomn omo industris, sí l premis de monopolio upstrem y downstrem oper perfetmente. Hy un relión vertil que got el merdo, por ello l demnd de segurmiento será eventulmente l demnd de serviios de slud. Por último, los gentes se oniben en términos gregdos, los segurdos representn los demndntes promedio. Se bus determinr el preio de l tenión médi segurd (POS) y el benefiio undo EPS e IPS se integrn en un sol firm, y omprrlos on l useni de integrión. Se onsider, demás, que l EPS sólo prest el serviio de segurmiento, no prest serviios de tenión de slud sino que los ontrt on l IPS. El seguro que dquiere el usurio en l EPS ubre el POS y l EPS ontrt l prestión de este pln on l IPS. Los benefiios que bus mximizr l IPS dependen de los ostos de l tenión 14, el preio de l tenión y l demnd D = ( αp ); no hy ostos fijos. Por tnto, ls IPS EPS intentn mximizr l funión: Mx (p) ( )( ) (1) 13 Spengler mostró que l integrión horizontl puede y suele fijr preios ltos, on un signión de reursos menos stisftori que en ompeteni. L IV no redue l ompeteni y, si l eonomí se desví de l ompeteni, puede intensifirl. 14 En este so inluyen los insumos neesrios pr produir l tenión de l slud. Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

19 96 Jiro Humberto Restrepo, John Fernndo Loper y Sndr Milen Rodríguez donde es l demnd utónom de los segurdos (demnd de serviios sin segurmiento), α es l pendiente de l urv de demnd 15 y el preio finl que pgn los segurdos. Por su prte, l EPS intent mximizr sus benefiios dependiendo del preio finl que pgn los segurdos,, el preio que obr l IPS,, y l demnd, D = ( αp ). L EPS bus mximizr l funión: EPS Mx ( ) ( )( ) () Por tnto, si el preio de l EPS ( ) ument, los benefiios de l segurdor son menores. Análisis de sos Se identifin utro tipos de relión vertil entre EPS e IPS: restriiones vertiles y desempeño omo industri úni o integrd; industri no integrd y sin restriiones vertiles; industri no integrd, donde ls segurdors mximizn el benefiio on respeto l preio, y oblign ls IPS mximizr el benefiio on respeto un restriión impuest por un mnul de trifs; industri no integrd, donde l IPS mximiz su benefiio on respeto su propio preio, y oblig l EPS mximizr su benefiio on respeto un restriión de fijión de preios de l tenión los usurios. Cso 1: Industri integrd L restriión vertil oblig ls IPS tur omo un sol, on lo que despreen ls opiones de eleión y es imposible introduir dinmismo y ompeteni entre IPS 16. El problem es entones: Mx P EPS ( ) Mx( P EPS )( ) ( )D( ) 0 i p 15 Como l demnd es linel, su elstiidd preio no deberí ser onstnte. 16 En el ontexto de merdo se distorsion el inentivo pr que ls IPS se diferenien uns de otrs (en términos de lidd) frente l segurdo o l onsumidor. Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

20 L integrión vertil en el sistem de slud olombino 97 Por tnto, i ( 4 ) Y l demnd es: D( ) donde p i y Π i son el preio de l tenión médi segurd y el benefiio de l industri integrd, respetivmente. Cso : Industri no integrd sin restriiones vertiles Cd firm mximiz su benefiio on respeto su preio (, ). En l den segurmiento-prestión d firm tú por seprdo, omo monopolist, y explot su poder de merdo en su propio eslbón. Existe, entones, un soluión de merdo pr l EPS y otr pr l IPS. El problem pr l EPS es mximizr l funión: Mx ( ) Mx( )( ) ( )D( ) 0 Por tnto, EPS ( 4 ) Y l demnd es: ) D( donde Π EPS es el benefiio pr l segurdor undo no se integr. Ls EPS mximizn sus benefiios on respeto su preio y l preio de l tenión fijdo por ls IPS. El problem pr l IPS es: p Mx Mx(p )D( p (p ) IPS IPS ) ( ) ( EPS ) IPS IPS p 0 Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

21 98 Jiro Humberto Restrepo, John Fernndo Loper y Sndr Milen Rodríguez Sustituyendo en l funión objetivo: IPS ( ) 8 El benefiio totl de l industri undo no esté integrd es: ni EPS+IPS ( 8 ) ( 4 ) ( 8 ) ( 16 ) 3( 16 ) y el preio: p ni 3 4 donde Π IPS es el benefiio de l IPS no integrd. L IPS mximiz su benefiio onsiderndo sus ostos y el preio de l tenión. Comprndo los benefiios undo hy integrión y no l hy, se tiene: i ( ) 4 i p p 3( 16 in 3 4 ) ni EPS+IPS Los benefiios que report l estrutur integrd son myores que los de l no integrd; y el preio finl es menor undo está integrd. Cso 3: Industri no integrd, on restriiones vertiles de l EPS l IPS impuests por un mnul de trifs L segurdor tú por seprdo de l IPS y deide teniendo en uent sólo sus preios de vent. L soluión del problem de mximizión pr l EPS es entones: Mx ( ) Mx( )( ) ( )D( ) 0 Sustituyendo en l funión objetivo: EPS ( 4 ) Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

22 L integrión vertil en el sistem de slud olombino 99 Sustituyendo en l funión de demnd: D( ) L segurdor mximiz su benefiio sujet su propio preio y l demnd. El problem pr l IPS es: Mx peps IPS Mx( peps )( ) IPS peps 0 Sustituyendo en l funión objetivo: IPS ( )( ) 0 L IPS mximiz su benefiio teniendo en uent el preio que impone l segurdor. Est proveh l informión que ptur de ls IPS y, sin integrrse, ontrol vertilmente los serviios de tenión que prest l IPS imponiendo ls trifs. Cso 4: Industri no integrd, on restriiones vertiles de l IPS l EPS medinte fijión de preios Aprovehndo su posiión de merdo, l IPS puede imponer el preio de los serviios l segurdor. El problem pr el segurdor es: Mx EPS Mx( )( ) EPS 0 Sustituyendo en l funión objetivo: EPS 0 Es deir, el segurdor debe mximizr su benefiio sujeto los preios que impone l IPS,. Pr l IPS el problem es: Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

23 300 Jiro Humberto Restrepo, John Fernndo Loper y Sndr Milen Rodríguez Mx IPS Mx( )( ) IPS 0 Sustituyendo en l funión objetivo: IPS IPS ( 4 ) 0 Donde l IPS mximiz su benefiio sujet sus propios preios. Comprión de sos A prtir de ls deisiones de integrión o de imposiión de restriiones vertiles por un de ls industris, el resultdo finl que difereni d situión depende del benefiio y el nivel de preios. Opiones de benefiios en d so El udro 4 muestr l mtriz de benefiios en d so de integrión o ontrol vertil. Cudro 4 Mtriz de benefiios de EPS e IPS según ls deisiones de integrión EPS Integrrse No integrrse EPS IPS IPS Integrrse I 8 8 IV 0 EPS 4 IPS No integrrse III EPS EPS IPS 4 IPS 0 II 16 8 Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

24 L integrión vertil en el sistem de slud olombino 301 Csos I y II: los benefiios de ls EPS se diferenirán si deiden integrrse en un sol industri o no. En el esquem totlmente integrdo, los benefiios de l EPS umentn on l integrión y los benefiios de l IPS permneen igules. Por tnto, el inentivo pr l EPS, entrdo en los benefiios, es l totl integrión. Csos III y IV: si l EPS impone ontroles vertiles l IPS, se esper que todos los benefiios sen pr l EPS; pero si l IPS impone restriiones vertiles l EPS, l IPS se propi de todos los benefiios. Estos resultdos son posibles ddo que se onsider un situión donde el segurdor y el prestdor son oferentes únios en sus merdos respetivos. L estrtegi dominnte pr l EPS es imponer restriiones vertiles, pues el benefiio siempre será myor que el que obtiene undo no impone ningun restriión. Si plirn un restriión vertil onsiderndo l industri integrd o imponiendo restriiones vertiles, ls EPS obtendrín ( α) /8α y ( α) /4α en d so, lterntivs de más lto benefiio pr l EPS. Por su prte, el benefiio de ls IPS en el so III es nulo, por lo que no es un lterntiv vible. Sus benefiios son myores undo imponen restriiones vertiles l EPS o undo no se integr. Los benefiios en los sos I y II son igules, pero omo l segurdor no seleionrá II porque report menor benefiio, el resultdo del juego, o equilibrio de Nsh, es l integrión plen, so I. Opiones de preios en d so Igul que on los benefiios, los preios pr EPS e IPS difieren según l estrtegi de integrión (udro 5). Cudro 5 Mtriz de preios EPS e IPS según ls deisiones de integrión EPS No integrrse Integrrse Integrrse I p i IV IPS No integrrse III Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp II

25 30 Jiro Humberto Restrepo, John Fernndo Loper y Sndr Milen Rodríguez Csos I y II: en l integrión plen, el resultdo es un preio únio que mximiz los benefiios de l industri; en el so de ompeteni o no integrión, el preio de l EPS (prim) es funión de los preios de l IPS (ostos pr l EPS); pr l IPS el preio que mximiz el benefiio es funión de sus ostos. Pr omprr los preios finles de integrión y no integrión, se obtiene el preio sin integrión, p ni = (3 + α)/4α, reemplzndo el preio de l IPS en en el so II. Así: i p p ni 3 4 es deir, el preio de l integrión plen es menor que el preio de l EPS (finl) sin integrión. Csos III y IV: el preio finl pr l EPS undo impone restriión vertil l IPS es igul l de l plen integrión, mientrs que el preio pr l IPS es igul sus ostos: Cundo l IPS impone restriiones vertiles l EPS, el preio de l IPS es = ( + α)/α, igul l de l soluión undo tún por seprdo. En resumen, el preio de l integrión plen es igul l preio que surge undo l EPS impone restriiones vertiles l IPS, y es menor que el preio de l no integrión. Éste es tmbién menor que el preio undo l IPS ejere ontrol vertil sobre l EPS. Por tnto, en ls distints estrtegis de integrión el preio finl más bjo se obtiene on l integrión plen 17. SÍNTESIS Y CONCLUSIONES Este rtíulo exmin l integrión vertil en slud medinte utro elementos: onsideriones teóris sobre el onepto de IV; opiniones de expertos y gremios sobre el setor slud olombino; un estimión de l mplitud y el grdo de IV de vris EPS del régimen 17 El preio finl de l integrión termin siendo el vlor que l segurdor obr omo prim los segurdos. Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp

26 L integrión vertil en el sistem de slud olombino 303 ontributivo en ino iuddes olombins; y un ejeriio de doble mrginlizión que formliz y nliz los efetos de l IV sobre benefiios y preios. En unto lo primero, es difíil definir l IV en el so de l slud. Es reltivmente fáil undo se nlizn, omo hen los libros de texto, proesos de produión de bienes en los que se distingue d eslbón de l den de produión. Dds ls rterístis de los merdos de slud, l IV se puede definir omo un líne de serviios dentro o trvés de ls etps de los proesos de produión de tenión. De uerdo on Evns (1983), ls reliones en est industri no son ompletmente vertiles porque existen problems pr definir los límites y el subonjunto de tividdes eonómis que onstituyen l produión de tenión en slud y sus intermedirios. Así omo l litertur sobre IV muestr ls difiultdes pr definirl, en Colombi no es lr su onvenieni pr el sistem. Algunos sostienen que l integrión redue los onflitos entre segurdors y prestdores, ls simetrís de informión y ls inefiienis; otros onsidern que l IV gener pérdids de produtividd, efiieni y lidd, limit l libre eleión de los usurios y re riesgos étios pr el personl de l slud. El desrrollo del sistem olombino indi que l IV entre EPS e IPS tom dos forms: integrión medinte propiedd ionri, o propiedd finnier vertil, e integrión medinte reliones ontrtules, que en lgunos sos re un dependeni téni y dministrtiv de ls IPS on respeto l EPS medinte ontrtos de exlusividd o propiedd omún (grupo empresril) 18. L primer está determind por l propiedd y l segund es integrión virtul, donde l oordinión no requiere l propiedd porque se ejere medinte redes de ontrtos. Un ejemplo de l primer form de integrión es l reión y operión de IPS por EPS en form de línis, hospitles y entros de tenión básios. En l segund, hy reión o dependeni téni y dministrtiv de IPS de serviios espeífios on respeto EPS. Tmbién existen reliones ontrtules entre EPS y otro tipo de IPS: grupos de médios o espeilists grupdos en soiiones 18 Según Cstño (004), en l myorí de ls EPS del régimen ontributivo los eslbones de segurmiento y prestión no están integrdos en un mism empres. Lo que prevlee es el grupo empresril propietrio de mbos negoios, seprdos jurídimente y reliondos medinte ontrtos on diversos grdos de exlusividd. Revist de Eonomí Instituionl, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp