SUPERINTENDENCIA DE BANCA Y SEGUROS INCONSISTENCIA TEMPORAL EN LOS SEGUROS DE SALUD DE LARGO PLAZO PARA ENFERMEDADES CATASTROFICAS

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1 SBS Documeno de Trabao Copyrigh SBS 1999 Ese documeno expresa el puno de visa del auor y no necesariamene la opinión de la Superinendencia de Banca y Seguros. DT/01/1999 SUPERINTENDENCIA DE BANCA Y SEGUROS INCONSISTENCIA TEMPORAL EN LOS SEGUROS DE SALUD DE LARGO PLAZO PARA ENFERMEDADES CATASTROFICAS Mario Farcic Superinendencia Aduna de Banca Ocubre, 1999 Resumen El propósio del presene análisis es exender el análisis eórico de los seguros de salud para incluir dos elemenos caracerísicos de las enfermedades caasróficas. En primer lugar, el hecho que por su nauraleza recurrene, ésas puedan converirse en un eveno ciero. En segundo lugar, el hecho que frecuenemene esas enfermedades pueden redundar en una reducción prolongada o sisemáica del ingreso de los individuos y, por consiguiene, afecar el equivalene ciero en érminos de riqueza individual sobre el cual se basa el esquema de seguros de salud. Por lo ano, el proponer un esquema de seguros de coro plazo que sean auososenidos no consiuye una opción posible para ese ipo de paologías pues no se eliminan los incenivos a renegociar el conrao originalmene pacado enre las pares a medida que se revela información. Clasificación JEL: I18. Palabras Claves: seguro salud, inconsisencia emporal. del Auor(es): mfarcic@sbs.gob.pe

2 I N D I C E I. Inroducción. II. Lieraura Económica sobre Seguros de Salud. III. Funcionamieno de los Seguros de Largo Plazo. A. Seguro con Pago Compensaorio. B. Paricipación Esaal. IV. Un Modelo Ampliado de Seguros de Salud de Largo Plazo. V. Conclusiones y Recomendaciones. VI. Anexos. VII. Referencias Bibliográficas.

3 I. Inroducción Algunos países cuenan con un sisema de salud mixo en maeria de seguros: por un lado esá el sisema de seguro público (generalmene de reparo y con coberura universal) y, por oro lado, el sisema privado (cuena individual con coberura limiada). La diferencia fundamenal enre ambos sisemas es que el primero responde a un esquema de reparo con coberura universal, en cambio el segundo esá basado en la modalidad de cuena individual y coberura limiada. No obsane, a pesar de conar con una relaiva rayecoria conuna se observa aún imporanes carencias en el mercado de salud. Una de las principales es la fala de coberura de enfermedades caasróficas por pare del sisema privado. Las enfermedades caasróficas se disinguen por el excesivo gaso en salud en relación a los ingresos de los pacienes que las padecen. Ese ipo de enfermedades se subdividen en dos ipos: (i) aquellas con baa probabilidad de ocurrencia pero que implican un gaso en salud considerable y; (ii) aquellas de ala prevalescencia con gasos en salud moderados pero sosenidos en el iempo, los cuales pueden no afecar al individuo en forma significaiva de manera punual pero, que por el carácer recurrene de la enfermedad, pueden conducir al individuo a graves problemas financieros en el largo plazo. Esa diferene nauraleza del fenómeno resula crucial para enender el comporamieno de los disinos agenes en el mercado, ano al demandar servicios de salud como al ofrecer coberura frene a ambos ipos de enfermedades. El disino conuno de incenivos que se observa en cada ipo de enfermedad explica la peculiar esrucura de funcionamieno del mercado de la salud y pone de manifieso la necesidad de diseñar programas de coberura diferenciados para los disinos ipos de enfermedades. El sisema privado, por ser un seguro compeiivo con racionalidad individual, sólo cubre el conuno de riesgos de salud especificados en la póliza pacada enre las pares y por el período de duración de la misma. Sólo se adquiere una póliza de seguros ane la inceridumbre sobre la ocurrencia de evenos fuuros. Una vez conraídas, las enfermedades caasróficas de ipo crónico son un eveno ciero. Por oro lado, aquellas enfermedades caasróficas de ipo erminal van usualmene acompañadas de un período relaivamene predecible de sobrevida no-produciva con alos niveles de gaso en aención de salud. Por ello, el sisema privado no represena ninguna alernaiva para los pacienes que sufren enfermedades caasróficas, ya que ésas rompen el esquema de un seguro de proección ane evenos incieros, creándose los incenivos para una discriminación implícia por pare de las aseguradoras privadas conra esos pacienes. Debido a la carencia de coberura para ese ipo de enfermedades por pare de los seguros privados, el seguro público se ha consiuido en la única alernaiva para aquellos que padecen enfermedades caasróficas. De hecho, dicho sisema esaal opera como un asegurador implício de ese ipo de riesgos. Las principales consecuencias financieras de ese seguro implício son el incremeno sosenido en los cosos de operación que debe solvenar el Esado (y, en úlimo érmino, los conribuyenes) y, ane la imposibilidad de financiar dichos cosos, el deerioro paulaino de la calidad de los servicios brindados por el sisema público a sus coizanes para oros ipos de aenciones.

4 Esos inconvenienes se derivan principalmene de la modalidad con que opera el seguro público; cobra una prima que es independiene del esado de salud del coizane, no es excluyene (siempre se acepa a los individuos así provengan del sisema privado) y la coberura ofrecida es oal, en el senido que no exhibe carencias (resricciones ransiorias), ni exclusiones (discriminación permanene). Ese problema de inconsisencia emporal (dinámica) de los seguros de largo plazo ha sido recienemene discuido ano a nivel eórico (Cochrane, 1995; Culer, 1993) como a nivel empírico para el caso de Esados Unidos (USDHHS, 1986) y Chile (Diaz e al, 1995). La principal conclusión de los esudios empíricos es que resula inadecuado el acual nivel de coberura de esos evenos y que, por consiguiene, exise un imporane espacio para hacer meoras en el maneo acual ano de los sisemas privados como públicos de salud. La principal proposición a nivel eórico es la de Cochrane (1995) en que se sugiere reemplazar el seguro de largo plazo por un sisema basado en combinar una sucesión de seguros de coro plazo con un pago a/desde el consumidor a las compañías de seguro cuyo obeivo es ausar las condiciones de los conraos para reflear el cambio en las condiciones de salud del individuo. El propósio del presene análisis es exender el análisis eórico de los seguros de salud para incluir dos elemenos caracerísicos de las enfermedades caasróficas. En primer lugar, el hecho que por su nauraleza recurrene, ésas puedan converirse en un eveno ciero. En segundo lugar, el hecho que frecuenemene esas enfermedades pueden redundar en una reducción prolongada o sisemáica del ingreso de los individuos y, por consiguiene, afecar el equivalene ciero en érminos de riqueza individual sobre el cual se basa el esquema de seguros de salud. Por lo ano, el proponer un esquema de seguros de coro plazo que sean auososenidos no consiuye una opción posible para ese ipo de paologías pues no se eliminan los incenivos a renegociar el conrao originalmene pacado enre las pares a medida que se revela información. El resulado del esudio pone, además, de manifieso el rol disorsionador del sisema esaal en ese segmeno del mercado de salud, al proveer un seguro para enfermedades caasróficas que es acuarialmene no balanceado. La esrucura de ese rabao es la siguiene; en la segunda sección se describe una revisión bibliográfica de los argumenos principales que susenan los moivos de la ausencia de coberura eficiene de los seguros privados para ese ipo de enfermedades. En la ercera sección se desarrolla un modelo eórico que inena explicar la disorsión generada por la presencia de un seguro esaal en el mercado de salud uilizando un esquema de seguros individuales auososenido en el iempo. En la cuara sección, se amplía el modelo anerior para considerar el efeco de las enfermedades caasróficas sobre el perfil de ingresos de los individuos y resalar la inconsisencia emporal que surge en el esquema propueso inicialmene. Finalmene, en la úlima sección se presenarán algunas recomendaciones y conclusiones a ener en cuena en la implemenación de un esquema de seguros alernaivo que podría meorar la eficiencia y coberura conra ese ipo de enfermedades.

5 II. Lieraura Económica sobre Seguros de Salud A pesar que los mercados de seguros privados de salud han ido desarrollándose en EE.UU. Alemania, Japón, Canadá, Holanda y Chile, exisen algunos ipos de riesgos que aún no son cubieros por los aseguradores privados. Los acuales conraos de seguros de salud no cubren compleamene enfermedades caasróficas o crónicas como el SIDA, el cáncer, el mal funcionamieno de órganos, las enfermedades al corazón, y las enfermedades siquiáricas, enre oras. Cuando los individuos adquieren dicho ipo de enfermedades se enfrenan a incremenos sosenidos en las primas a pagar, en el caso que deseen seguir asegurados o alernaivamene las aseguradoras les niegan la renovación de sus pólizas, quedando esos individuos en una siuación económica compromeida por los alos cosos que les significan los cuidados de su salud. La falencia del mercado de seguros para ofrecer conraos de largo plazo ha llevado a que sea el Esado el único proveedor de salud para esas personas. Esa peculiaridad ha conciado el inerés de varios auores (Cochrane, 1995; Culer, 1993) que consideran ese comporamieno como una falla inherene al sisema de seguros privados, causada por la ausencia de una perspeciva de largo plazo, la que resula necesaria para que el sisema opere con eficiencia. Oros auores (Pauly, 1990; Culer y Gruber, 1995) se han ocupado del efeco de desplazamieno de coizanes enre el secor público y el secor privado, posibilidad que inernalizada por los demandanes al efecuar sus decisiones de maximización. El facor común de esos punos de visa alernaivos es la fala de un seguro eficiene de largo plazo, cuya primera repercusión es sobre el bienesar de los individuos y, luego, sobre la eficiencia de la economía en su conuno. La fala de coberura conra enfermedades caasróficas es un problema observado en odos aquellos países en donde el sisema de salud es privado o mixo (público y privado). Una pare de la lieraura ha inenado explicar porqué no exise coberura para esas enfermedades por pare del sisema privado. Cochrane (1995) sosiene que el sisema noreamericano acual es incapaz de proporcionar un seguro de largo plazo eficaz, dada la inconsisencia emporal que exise y por los incenivos generados para las pares involucradas. Se dice eso porque un conrao esándar de seguro de largo plazo para una enfermedad, en su forma más simple implica que un consumidor se compromea a pagar en el iempo una prima pre-esablecida a una compañía de seguros con el obeo que ane la evenualidad de adquirir una enfermedad ésa le provea o le pague odos los gasos que dicha enfermedad genera, financiándolos con su apore y con los de oros individuos que adquieran la póliza. No obsane, al revelarse mayor información en dicho mercado, los incenivos dinámicos que generan los acuales conraos de salud conllevan a que un individuo que adquiere una enfermedad crónica se conviera ahora en un pasivo de largo plazo para la compañía aseguradora. Como ese mayor nivel de gaso es conocido con ceridumbre, exisen incenivos por pare de la compañía de seguros para que lo elimine de su carera de afiliados. Dado los acuales conraos de salud, las compañías de seguros pueden responder a esos incenivos vía un incremeno en la prima o negando la renovación de los conraos. Cláusulas ales como límies sobre los gasos que se compromee a incurrir o la inclusión de condiciones pre-exisenes pueden limiar adicionalmene la coberura de enfermedades crónicas.

6 Desde la perspeciva de las auoridades de salud sería enador ampliar los alcances de las obligaciones para las enfermedades crónicas o de largo plazo a ravés de prohibir los incremenos en las primas o el esablecimieno de condiciones pre-exisenes, así como el mandao de su renovabilidad. Sin embargo, esas medidas de fuerza no resuelven el problema de fondo, ya que no eliminan los incenivos de desafiliación por pare de las aseguradoras. En dicho caso las aseguradoras privadas buscarían mecanismos alernaivos para reducir sus cosos. Por oro lado, es posible que se de la siuación inversa: un individuo que adquiere un seguro de salud privado y durane el período de vigencia del conrao se vuelve más saludable que el promedio o, en su defeco, no adquiere la enfermedad. En ese caso el afiliado iene compromeido con la compañía de seguros un fluo de pagos de primas pacado al celebrar el conrao, los cuales son mayores al gaso esperado. Por ello, hay incenivos a rescindir el conrao unilaeralmene por pare del individuo. La compañía de seguros diseñará mecanismos para eviar que dicho individuo rompa el acuerdo, porque esos pagos consiuyen una cuasi-rena. El inerés por pare de las aseguradoras de aar a sus afiliados es alo en la medida que la ley no puede forzar a los individuos sanos a permanecer con el asegurador original para siempre, como ampoco a pagar una compensación en caso que ésos decidan romper el acuerdo. Asimismo, en un esquema compeiivo no habría ningún inconveniene para que algún oro asegurador araiga al individuo sano ofreciéndole una prima menor. De esa forma, el asegurador inicial se quedaría con aquellos individuos que enfrenan riesgos de salud más alos, viéndose forzado a limiar la coberura o a incurrir en pérdidas sosenidas durane largo iempo. Es preciso desacar para que los conraos de salud de largo plazo sean eficienes se requiere que se esablezcan vínculos de por vida enre las pares conraanes (afiliadoaseguradora), no permiiéndose el cambio de asegurador por pare de los afiliados por razones relacionadas con su salud, esado civil, lugar de rabao o simplemene en las preferencias con respeco a la calidad del servicio recibido por la aseguradora. La inconsisencia emporal presene en los conraos de seguros de salud puede ser eviada, mediane un esquema de conraos de seguros de coro plazo 1 que desincenive a la desafiliación por pare de cualquiera de los agenes involucrados. Esos conraos operan como conraos auososenidos de largo plazo. El éxio de ese ipo de conraos de coro plazo se debe a la presencia de un pago indemnizaorio por cuena de los agenes involucrados en el conrao en cada renovación. Ese mecanismo del pago indemnizaorio funciona de la siguiene manera: si una persona adquiere una enfermedad caasrófica enfrenará un incremeno en sus primas fuuras. No obsane, esa persona recibirá una ransferencia de pare de la compañía aseguradora, cuyo impore será igual al valor presene del incremeno fuuro de las primas que debería pagar el afiliado para permanecer en la póliza pacada inicialmene. Por oro lado, si un asegurado se vuelve más sano que el promedio y decide cambiar de compañía aseguradora, deberá compensar a la compañía vigene con el valor acual de las rebaas fuuras que obendrá en las primas en la ora aseguradora. 1 Esa es la propuesa de Cochrane (1995), la cual se discue con dealle más adelane.

7 Culer (1993) sosiene que la fala de diversificación ineremporal de los riesgos, así como el alo grado de persisencia, han inducido a las compañías de seguros a no ofrecer conraos compleos de largo plazo. El auor resala que la causa del fracaso de ese mercado, es la presencia de riesgo ineremporal en lugar del riesgo inraemporal. La causa por la cual los mercados de seguros funcionan eficienemene es porque el componene de riesgo primario puede ser diversificado enre la población para un esado cualquiera de la nauraleza (ese es el riesgo inraemporal). El mercado falla ane la presencia de riesgo ineremporal porque ése no puede ser diversificado, ya que ése afeca al componene agregado de la carera de riesgos y no sólo al componene individual en forma aleaoria. La presencia de riesgo ineremporal conlleva a que el seguro privado esé ausene o sea incompleo. Para un grupo de individuos el riesgo individual puede ser diversificado, pero el riesgo agregado no 2. Las aseguradoras, por oro lado, pueden inenar mezclar o diversificar riesgos individuales de cada grupo enre varios de ellos en el iempo; sin embargo, dicha diversificación es menos efeciva a medida que la auocorrelación serial de los cosos de cada grupo aumena. De hecho si los cosos son random walk, agregar más grupos incremena el riesgo promedio para el asegurador dada la persisencia del componene ciero de gaso a incurrir. Por al moivo el riesgo ineremporal no es diversificable para las compañías de seguro. Ora razón por la cual los seguros de largo plazo no se han desarrollado se debe a la disorsión inroducida por los gasos médicos que realiza el Esado y que consiuyen un seguro implício ofrecido por el seguro público para ese ipo de enfermedades. Si en el secor privado los cosos de ransacción son imporanes y los beneficios son incompleos, es posible que los individuos ya no deseen adquirir seguros privados. 2 Por eemplo, la variabilidad de los cosos de hospialización en el largo plazo y la persisencia de los cambios en los cosos reales de los mismos, implican un riesgo agregado en la subscripción de seguros de salud de largo plazo.

8 Pauly (1990) sugiere que a pesar de exisir individuos aversos al riesgo y que las primas cobradas son acuarialmene usas, exisen oros facores ales como la probabilidad de muere, las fuenes alernaivas de provisión de cuidados de salud, que pueden inducir a que no exisa una demanda de seguros conra enfermedades caasróficas por pare de los individuos. Desde una perspeciva de maximización de uilidad ineremporal, el auor señala que a un individuo racional y bien informado en los Esados Unidos no le conviene demandar coberura privada por seguros conra enfermedades de largo plazo, por la presencia del Medicaid 3. La lógica de ese razonamieno se desprende del funcionamieno y de los crierios de elegibilidad para ser beneficiario del Medicaid. Como el Medicaid es un seguro alernaivo para personas de escasos recursos económicos, el crierio de elegibilidad se deermina en función de un nivel de ingreso mínimo esablecido por las auoridades. Ese crierio de exclusión y no de complemenariedad con el seguro privado, hace que algunos individuos inernalicen una disorsión -la presencia del Medicaid- en sus decisiones de consumo, la que los induciría a no demandar seguros privados de salud. Ora fuene de disorsión que enfrenan los individuos se refiere a que sus decisiones sobre las caracerísicas del ipo de seguro, o el plazo por el cual adquirir el mismo, provienen de una esimación de su esperanza de vida. No obsane, la posible correlación enre dicha expecaiva de vida y el esado de salud de los individuos que adquieren una enfermedad crónica, orna a la decisión ópima dependiene del iempo. Por ello, es posible que, aún si se cobran primas acuarialmene usas, individuos aversos al riesgo encuenren ópimo no adquirir una póliza de seguros para enfermedades de largo plazo, dada la prima que endría que pagar o el menor iempo esperado de gozo del beneficio del seguro. Por úlimo, las fuenes alernaivas de cuidado, ales como familiares u oros, disminuyen los cosos específicos que enfrenan los individuos de manera unilaeral para decidir sus decisiones de consumo. Por ende, si dicha exernalidad no es recogida por las empresas privadas, eso les lleva a cargar primas relaivamene más alas a lo que el individuo percibe como su gaso esperado. Culer y Gruber (1995), por su pare, argumenan que es la regulación la que impide el desarrollo de ese ipo de seguros, dado que exise un efeco de desplazamieno del secor privado por pare del seguro público. Como el seguro público ofrece una coberura subsidiada para ciero ipo de enfermedades o beneficios, se disorsiona el coso real que enfrena un individuo al realizar su decisión de consumo. Más aún, a medida que aumenan los crierios de elegibilidad para la coberura pública, los individuos ienden a disminuir sus requerimienos privados de pólizas de seguro para ese ipo de enfermedades. Ese efeco, induce a que el secor privado no se siena incenivado a ofrecer seguros en aquellos aspecos 3 Es un programa de seguros de salud para las personas de escasos recursos.

9 donde la coberura pública es exensiva o se prevea que puede aumenar en el fuuro, especialmene en las enfermedades de largo plazo o crónicas, dado el carácer solidario de dicho esquema de seguro. Díaz y oros (1995) sosienen que la escasa paricipación de los seguros privados en Chile se podría deber a la exisencia de miopía u oros comporamienos poco previsores por pare de los agenes económicos o a la presencia e incenivos que genera la modalidad de seguro ofrecida por el sisema público. No obsane, a pesar de no esablecer con cereza cual de las dos explicaciones es mayormene la responsable de las caracerísicas del sisema chileno, los auores concluyen que las consecuencias de una u ora alernaiva son muy diferenes en érminos de proposiciones de políica que se derivan y del alcance de la inervención esaal. Según ese esudio, la imprevisión en salud se define como una percepción insuficiene de la probabilidad de enfermedad, de su coso, y de los copagos que deberían cancelar los asegurados. Eso, aunado a la relación creciene enre los porcenaes de copago y el mono de la caásrofe, puede explicar la exisencia de imprevisión respeco de los evenos de más alo coso. Por al moivo, para reducir los comporamienos imprevisores proponen la inervención en los mercados de información y educación a ravés de los vendedores e inermediarios de seguros de salud. Asimismo, de manenerse la modalidad de operación del seguro esaal se coninuará imponiendo una fuere disorsión para evenos que provocan gasos de larga duración, peor aún si esos gasos pueden ser planificables. Como resulado se generan incenivos para que las coberuras de enfermedades caasróficas ofrecidas por las empresas privadas sean baas, o se diseñen planes que complemenen de meor forma los subsidios de la aseguradora esaal que pueden obener los coizanes. III. Funcionamieno de los Seguros de Largo Plazo La presene sección iene como obeivo demosrar el efeco disorsionador sobre el mercado que significa la presencia de un seguro esaal que no cobre una prima acuarialmene usa. Para ello se uiliza un modelo de maximización ineremporal, que permie discuir en qué condiciones se generan incenivos para que algunos individuos open por afiliarse al sisema esaal, en función a que la prima que cobra dicho sisema no es acuarialmene usa. Para al efeco, se uiliza como paradigma el sisema de seguro con pago compensaorio propueso por Cochrane (1995), ya que bao ése esquema se obiene un seguro ópimo de largo plazo. 4 Adicionalmene se demuesra que, dada la forma de funcionar de un seguro esaal, cobrar una prima independiene del esado de salud induce a los agenes, ano aseguradoras como consumidores, a llegar a un equilibrio que implica ineficiencias sociales para el sisema. Como las aseguradoras privadas pueden seleccionar individuos en función a su riesgo, se obiene una selección naural por pare de los consumidores; aquellos cuyo valor acual esperado de gaso es mayor al valor acual esperado del fluo de primas que 4 La comparación con un conrao esándar de largo plazo se encuenra en el Anexo 1.

10 ienen que pagar se afiliarán al sisema esaal, implicando un desfinanciamieno sosenido al asegurador esaal en peruicio de los conribuyenes y los demás coizanes. Asimismo, dado que la selección que realizan las empresas privadas les implica un coso de monioreo se genera un desperdicio de recursos y una mezcla inapropiada de riesgos para la economía en su conuno desde el puno de visa social. A. Seguro con Pago Compensaorio El esquema de seguros propueso se puede concepualizar como una serie de evenos que ocurren en el iempo pero que se repien en cada período del mismo (ver figura 1). A principios de cada período, el individuo posee un sock de riqueza W, adquiere un seguro conra gaso de salud mediane el pago de una prima p y obiene un ingreso fio en cada período con un valor de e. Luego, información con respeco al esado de salud del individuo es revelada, incluyendo los cosos corrienes x en que debe incurrir así como ambién los cosos fuuros que enfrenará el individuo. Pagos esado-coningenes y son realizados, los gasos corrienes de salud x son pagados y finalmene el consumidor consume una canidad c en cada período. El consumidor gana una asa de inerés consane (r) sobre su riqueza durane cada período 5. Adicionalmene se considera el érmino Ε como la expecaiva condicional a la información en iempo pero anes que x sea revelado, y Ε +1 se refiere a la expecaiva condicional a la información en el iempo una vez que x y el reso de información es revelado en dicho período. Figura 1.- Secuencia de decisiones de un consumidor Tiempo -1 ( 1+r ) Tiempo ( 1+r ) Tiempo +1 Conoce Gana e Revela Recibe x, y W Paga p x y consume c Conuno de Información Conuno de Información I I +1 5 Por simplicidad se asume una asa de inerés consane dado que no alera los resulados fundamenales y permie simplificar el álgebra

11 Dada esa dinámica en cada período de iempo, el consumidor maximiza la siguiene de función de uilidad ineremporal; donde por simplicidad se asume que el facor ineremporal de descueno β es igual a 1/(1+r). max c U( ) Ε 0 β c (1) =0 Por oro lado, las compañías aseguradoras son neurales al riesgo y se desenvuelven en un ambiene compeiivo. Dado que son neurales al riesgo, esá implício que la enfermedad individual es un riesgo compleamene diversificable, con lo las aseguradoras esperan realizar cero beneficio económico en función del gaso esperado en salud que se piensa que incurrirá un individuo en un período de iempo. Bao los supuesos aneriormene descrios, las asignaciones Pareo ópimas dan como resulado una corriene consane de consumo; para un valor presene dado de los pagos neos de los consumidores. Para hallar dichas asignaciones Pareo ópimas se necesia enconrar las asignaciones que resulan para mercados compleamene coningenes. En el insane inicial, el consumidor vende obligaciones sobre su fluo de ingresos y compra derechos coningenes para cubrir sus gasos de salud y consumo. Por lo ano en el período cero el valor de los derechos coningenes iguala a su valor presene esperado de ingresos. Ε 0 β c =W 0 + Ε0 β (e - x ) (2) =0 =0 Resolviendo dicho problema de maximización de uilidad sueo a su resricción presupuesaria ineremporal, 6 se obiene que el individuo maximiza su bienesar mediane un fluo consane de consumo a nivel c en cada período de iempo, es decir, para odo 0: c = r β W + r β Ε β (e - x ) (3) =0 De ese resulado se desprende que los conraos derecho-coningenes no son consisenes en el iempo, ya que no saisfacen la resricción de paricipación. Ese resulado 6 Ver Anexo 2.

12 se debe a que una vez que se revela información sobre el esado de salud del individuo, aquellos consumidores más saludables que el promedio desearán pagar una menor prima que la prima promedio y no pariciparán en el mercado, en ano que los que adquieren una enfermedad van a ser deados de lado por las aseguradoras pues significan un coso mayor a la prima promedio. Para que un conrao sea consisene en el iempo se necesia que dicho conrao de largo plazo sea equivalene a una secuencia de conraos de seguros de coro plazo. En ese ipo de seguro, el consumidor paga una prima p en la primera pare del período, luego el asegurador paga los gasos corrienes de salud x más un poencial pago indemnizaorio esado-coningene y, siendo ese pago indemnizaorio la clave que permie que los conraos de un período aseguren los gasos de largo plazo del individuo. Dado que las aseguradoras son neurales al riesgo y compeiivas, el cálculo del pago indemnizaorio implica que la prima del seguro debe igualar el valor esperado de los pagos: p = Ε ( x + y ) (4) En un mercado compeiivo el asegurador debe esperar hacer cero beneficio de cada consumidor período a período 7. Por lo ano y como se desprende de la ecuación anerior, consumidores enfermos deben pagar una prima más ala o las aseguradoras querrán eliminarlos de su carera de afiliados, en ano que consumidores más sanos desearán pagar una prima menor o ener la liberad de cambiarse a compañías aseguradoras que los puedan araer con una menor prima que la pacada originalmene. Es decir, aseguradoras compeiivas no pueden ofrecer subsidios cruzados en la ausencia de compromisos bilaerales de conraos de largo plazo. Después que odos los pagos son realizados, el consumo iguala en el período el fluo anual del valor presene de los recursos: c = r β (W - p + y - Ε +1 β x+ )+ e (5) 7 Ese resulado depende de que la aseguradora pueda individualizar a cada asegurado. Es posible que esa condición no se cumpla si un grupo de asegurados compra un seguro colecivo (e. Fuerzas Armadas). =1

13 Como el consumo debe ser consane, enonces se iene que c =Ε (c ).Tomando expecaivas a la ecuación (5) y reordenando se obiene que el pago indemnizaorio no esperado debe ser igual a la innovación en el valor presene de los gasos en salud: y - Ε ( y )=( Ε+1 - Ε ) β x+ (6) =1 Enonces la ecuación de cero beneficio en un período y la condición de seguro compleo descria arriba deerminan el conrao ópimo. Si se adiciona un dólar a la prima p y un dólar al pago indemnizaorio y, ninguna condición es afecada. Por lo ano, los conraos son Pareo ópimos (fully insuring), consisenes emporalmene y de cero beneficio. Dichos conraos son de la forma: p = Ε ( x )+b (7) enonces, y =( Ε +1 - Ε ) β x+ +b (8) =1 donde b es una canidad arbiraria en el conuno de información, la que puede ser pensada como un bono; el consumidor paga una prima igual a los gasos esperados de salud que se incurrirán en un período Ε (x ) más un bono; el cual le será reornado uno con el pago indemnizaorio y. La elección de b = 0 da como resulado el conrao ópimo; enonces, en cada período la prima iguala el valor esperado de los gasos en salud incurridos en dicho período: p = Ε ( x ) (9) El pago indemnizaorio y es simplemene la revisión en el valor presene de los gasos en salud. Junando la ecuación de (8) con la anerior se obiene: y =( Ε +1 - Ε ) β x+ =( Ε+1 - Ε ) β p (10) =1 =1 +

14 En conclusión, proviso con ese pago indemnizaorio, un consumidor enfermo puede pagar mayores primas sin cambiar la corriene de sus consumos. El segundo lado de la ecuación anerior muesra que el pago indemnizaorio es ambién la innovación en el valor presene de las primas. Por lo ano no se necesia medir expresamene los gasos en salud, sino que el esquema de primas anunciado por el asegurador provee la información necesaria para el conrao. No obsane, ese ipo de conrao requiere que un consumidor que se vuelve más saludable, es decir que su valor esperado de gaso disminuye, deba realizar un pago ex-pos compensaorio a la aseguradora igual a la reducción no esperada de sus fuuras primas. Como dichos pagos son difíciles de recolecar, los conraos de un período imponen una resricción de paricipación para dichos individuos a fin de que no abandonen el conrao en algún insane, por eso Cochrane (1995) esablece el surgimieno de una cuena de salud para ese ipo de pagos. B. Paricipación de un Seguro Esaal El modelo anerior supone, implíciamene, que el consumidor enfrena un mercado compeiivo y privado de seguros de salud. La exisencia de un seguro esaal en el sisema disorsiona el ambiene en el cual el individuo debe deerminar su rayecoria ópima de consumo. Ello se debe a que no cobra una prima acuarialmene usa; es decir, la prima que cobra es simplemene un porcenae del fluo de ingresos imponibles en cada período independiene del esado de salud del individuo, el cual se denoa por τe. Por lo ano, lo que realiza el individuo maximizador e informado es comparar en cada período de iempo las primas que endría que pagar en cada esquema para obener un nivel de beneficio real dado 8, opando por aquel que le signifique un menor gaso y le brinde el mayor nivel de consumo esperado. Al comparar el esquema de seguros propueso en la sección anerior, se desprenden dos casos posibles 9 : 8 A pesar que la relación calidad-precio de los servicios del sisema público puede ser peor en algunos aspecos (hoelería) y meor en oros (equipamieno, capial humano); para efecos del modelo el supueso de comparar dos siuaciones de igual beneficio real es sólo una simplificación conveniene. 9 Una solución formal al problema se encuenra en el Anexo 3. Se define YD como el ingreso disponible.

15 Si p > τe. En esa siuación el consumidor opará por el sisema esaal ya que : c E = rβ [W +(1-τ )e] + rβ Ε YD > rβ [W + e - p + y ] + E+1 β YD = c +1 =1 =1 P Ese resulado implica que el consumidor en ese período de iempo para el fluo anual de su riqueza obiene un mayor nivel de bienesar al rasladarse o permanecer en el sisema de público debido a que el nivel corriene y fuuro del consumo que obiene por aporar e es mayor que el fluo de consumo que obendría de permanecer o afiliarse al sisema privado para un nivel esperado de beneficio real. Si p τe. El consumidor opará por el sisema privado. c E = rβ [W +(1 τ )e] + rβ Ε YD rβ [W + e - p + y ] + E+1 β YD +1 =1 =1 = c P El modelo anerior concluye que si las expecaivas son correcas exisirá escasa movilidad por pare de los individuos enre los diferenes sisemas de seguro (público y privado), pero si ocurren shocks que modifican ransioriamene la relación exisene enre p y τe se observará un grupo de individuos que enra y sale de cada insiución, implicando que para el conuno de la población exisirán dos grupos de personas claramene diferenciadas, un grupo que se adscribe al sisema público y oro que adquiere un seguro en el mercado privado. Si bien esa predicción es consisene con la realidad podría haber oros deerminanes de dicho fenómeno. Las implicancias de cada caso son diferenes. Como el sisema público se queda con aquellos individuos cuyo valor esperado de gaso es mayor que el nivel esperado de sus coizaciones, si el coso de proveer los servicios de salud es equivalene al del secor privado ocurre un desfinanciamieno del sisema esaal produco de que incurre en pérdidas sosenidas en el iempo. Ese caso resula ípico para pobres, vieos y enfermos crónicos. Por oro lado, como el sisema privado puede cobrar una prima acuarialmene usa, ése no se desfinancia y obiene una renabilidad adecuada a la inversión. Mas aún, es posible que se realice una selección de riesgos quedándose con las paologías que presenan los menores riesgos. IV. Un Modelo Ampliado de Seguros de Salud de Largo Plazo. El modelo anerior no es represenaivo para aquellas enfermedades caasróficas que afecan la capacidad de generar ingreso al individuo, ya que dicho modelo considera un perfil de ingreso que es independiene del esado de salud (e). Ese supueso clave supone que los shocks de salud que afecan al individuo no ienen efecos en el ingreso del mismo, por lo que la deerminación de ese úlimo se puede raar por separado con respeco al seguro de salud.

16 Esa afirmación parece no ser válida para enfermedades caasróficas permanenes o para oda aquella enfermedad que afece de manera permanene el nivel de ingreso del individuo. En esa sección se exiende el modelo anerior para endogenizar el perfil de ingreso condicional al esado de salud (h) que presena el individuo en el momeno que se paca el seguro. Para al fin se alera la dinámica en cada período de iempo propuesa en el modelo anerior por la presenada en la figura 2: Figura 2.- Secuencia de decisiones de un consumidor Tiempo -1 ( 1+r ) Tiempo ( 1+r ) Tiempo +1 Conoce Gana e Revela Recibe x, y W Paga p h y consume c Conuno de Información Conuno de Información I I +1 Al endogenizar el perfil del individuo en función del esado de salud del individuo se obiene la siguiene función de ingreso (en el apéndice 4 se encuenra una derivación formal de la misma): ( h-1 )= e - ω ( h- ) (13) e 1 donde: 0 si h-1 = 1 ω ( h )= (0, e - e ) si h (0,1) (14) -1 e - e si h -1 = 0 La función de pérdida (ω ) responde decrecienemene al esado de salud conocido del individuo (h -1 ); es decir, a medida que disminuye el esado de salud de un individuo de un esado de perfeca salud (1) a uno peor la función de pérdida aumena. Sin embargo, el impaco sobre esa función de pérdida se realiza a asas decrecienes mayores en la medida que el esado de salud del individuo se vuelve más críico. Por eemplo, si un individuo adquiere una enfermedad que afeca su capacidad de producción su perfil de ingresos disminuye, pero a medida que la enfermedad va

17 evolucionando y el individuo se ve imposibiliado de rabaar o el raamieno le demanda mayor disponibilidad de iempo su perfil de ingresos, para un nivel de producividad dado, decrece y decrecería aún más si adicionalmene su nivel de producividad disminuye. Por lo ano la función de pérdida ω asume: ω '( h -1 )<0, ω ''( h-1 )>0 (15) Dicha función de pérdida es similar a un proceso Markoviano con respeco al esado de salud del individuo. Una vez que el individuo adquiere una enfermedad la función de pérdida es dependiene de dicho esado de salud conocido y por lo ano la probabilidad de adquirir una enfermedad que afece dicha función es independiene de la edad del individuo y de facores exógenos o ambienales que pudiesen afecarlo. Asimismo, el esado de salud del individuo en períodos aneriores (hisorial médico) no afeca la función de pérdida en la medida que los shocks o caracerísicas de las enfermedades caasróficas crónicas o aquellas de carácer permanene que afecen el perfil de ingresos del individuo se encuenra incorporado en el esado de salud acual con lo cual es suficiene conocer dicho esado. El perfil de la función de pérdida asumida recoe la recurrencia e irreversibilidad que presenan dicho ipo de enfermedades que afecan el perfil de ingreso, por al moivo la correlación con la esperanza de vida y la probabilidad de enrar en conflico en el proceso de opimización cuando el horizone de vida disminuye es deada de lado para poseriores invesigaciones que incorporen dicha probabilidad de ocurrencia. Por lo ano, se asume que el perfil de ingreso de una persona sana es consane 10 (al igual que en el caso de Cochrane, 1995). Además, se presume que exise un salario mínimo de subsisencia para las personas discapaciadas o imposibiliadas de generar ingreso, el cual puede corresponder a una combinación de fondos de caridad, ayuda familiar o seguro de invalidez. Enonces bao ese puno de visa alernaivo el individuo maximiza (1) pero sueo a su nueva resricción presupuesaria definidida por: * Ε 0 β c =W 0 + Ε0 β ( e - x ) (16) =0 =0 Al igual que el caso anerior, se obiene que el individuo maximiza su bienesar mediane un fluo consane de consumo en un nivel c* para odo período de iempo, es decir para odo 0: 10 El asumir un perfil de salario creciene para una persona sana no alera los resulados fundamenales, an sólo complica el álgebra.

18 * c = r β W + r β Ε β ( e - x ) (17) =0 y recordando que: ( h-1 )= e -ω( h- ) (18) e 1 la ecuación de consumo del individuo resula muy similar a la anerior, sólo que ahora ésa considera explíciamene la reducción en el ingreso permanene causada por haber adquirido una enfermedad caasrófica, la cual es inernalizada en la decisión del individuo a medida que se revela el esado de salud en el período anerior: c* = r β W + r β Ε β ( e -ω( h-1 ) - x ) (19) =0 Como se mencionó aneriormene el cálculo del pago indemnizaorio del seguro propueso implica que como las aseguradoras son neurales al riesgo y compeiivas, la compeencia hará que la primas refleen una siuación de cero beneficio en la indusria período a período. Por lo ano, se maniene la ecuación (4) pero el nuevo x considera el fluo de gasos dada la capacidad de pago del individuo es decir se paca una póliza en función de la disponibilidad de pago del individuo en dicho período. p = Ε ( x + y ) (20) Esa ecuación señala que se coninúa maneniendo la condición de imposibilidad de cruzar subsidios; es decir, consumidores enfermos deberán pagar una prima más ala o las aseguradoras endrán incenivos a caducar el seguro, en ano que los consumidores sanos buscarán pagar una prima menor o cambiarse a ora compañía aseguradora que los pueda araer con una meor relación precio-calidad. Maneniendo la nueva dinámica descria una vez que odos los pagos son realizados, el consumo iguala en el período "" el nuevo fluo anual del valor presene de los recursos en el período "": c * ω 1 =1 =1 = r β (W - p + y - Ε +1 β x+ )+ [e - ω( h-1 )] - rβ Ε+1 β ( h- (21) Usando el resulado que el consumo debe ser consane, omando expecaivas a la ecuación anerior y reordenando los érminos se obiene que el nuevo pago indemnizaorio no esperado debe ser igual a la innovación en el valor presene de los gasos en salud y al cambio en el valor presene del fluo de ingresos que la persona dea de percibir dado su esado de salud. Algebraicamene: ))

19 y 1 =1 =1 - Ε ( y )=( Ε+1 - Ε ) β x+ + ( Ε+1 - Ε ) β ω( h+ - ) (22) Lo que se desprende de la ecuación anerior es que el pago indemnizaorio es función del esado de salud del individuo y no sólo de la innovación en los gasos en salud. Ahora los conraos ya no son consisenes en el iempo porque se manienen los incenivos -ano de individuos como de empresas- para cambiar el conrao del seguro una vez que el esado o perfil de ingresos del individuo se ve alerado a consecuencia de un shock adverso (como son las enfermedades caasróficas). Dicha dependencia del pago indemnizaorio sobre el esado de salud del individuo implica que a pesar de exisir individuos maximizadores y bien informados, el pago indeminizaorio considerado en el modelo original (mecanismo clave para la secuencia auososenida de conraos de coro plazo) sea irrelevane y más bien se manengan los incenivos para renegociar el conrao por pare de la empresa aseguradora, dado que el individuo no se enconrará en condiciones de cumplir con las primas pacadas originalmene. Por lo ano la decisión de maximización inicial de manener una corriene de consumo consane no es facible y más bien es esado dependiene imposibiliando el surgimieno de conraos ópimos al esilo propueso por Cochrane (1995) para ese ipo de enfermedades. En oras palabras, a pesar de añadir un peso a la prima y al pago indemnizaorio con el obeo de no alerar el nivel de consumo ópimo y eviar asimismo que las aseguradoras incurran en pérdidas, la revisión de primas induce a que el nuevo nivel de consumo no sea consane en el iempo. Enonces se generan incenivos a renegociar el conrao, especialmene dado el carácer irreversible del cambio con respeco al perfil de ingreso de las enfermedades caasróficas. Las compañías aseguradoras endrán incenivos a desafiliar a dichos individuos ya que sino esarán incurriendo en pérdidas sosenidas para manener consane el fluo de consumo. Dicho pago indemnizaorio dado los supuesos del perfil de ingresos genera una relación inversa con el esado de salud del individuo. Una exensión naural al modelo propueso, que se podría verificar empíricamene, sería la de suponer que la función de pérdida asumida como esado-dependiene no sólo incorpora el acual esado de salud revelado, sino que adicionalmene incluye mayores rezagos del mismo. Es decir, se generaría un proceso que endogenizaría la probabilidad de adquirir una enfermedad en función de los esados de salud aneriores. Una función de pérdida, como la descria aneriormene, que dependiese del esado de salud no sólo en el período anerior sino ambién de períodos aneriores, refleando el hisorial médico del individuo a la hora de pacar un conrao de seguro, supone que las enfermedades a pesar de ser curadas podrían ener efecos perdurables en los gasos de salud dado que afecan la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad. Por eemplo, el ener un aaque al corazón implica una mayor probabilidad de un nuevo aaque en el fuuro. Nacer con un defeco congénio, implica un nivel mínimo de cuidados a lo largo de la vida. Dicha caracerísica podría suponer una regla de decisión en la cual, por eemplo, la probabilidad condicional en el período presene de un individuo que se ha manenido sano en los períodos

20 aneriores adquiera una enfermedad es menor a la de oro individuo que ha padecido una enfermedad en períodos aneriores pero que en el insane de negociar el seguro se encuenra sano. La siuación propuesa no cambia el espíriu del rabao en la medida que la persisencia o el impaco sobre la probabilidad de adquirir una enfermedad y sobre el perfil de ingreso sea significaiva, ya que si su efeco sobre el ingreso permanene es despreciable, un seguro basado en la asa de experiencia no genera los incenivos señalados aneriormene para renegociar el conrao una vez que el esado de salud es revelado. Sin embargo, si el grado de persisencia de dichas enfermedades es significaivo el modelo propueso capuraría dicho enfoque y conraos basados en la asa de experiencia 11 manendrían los incenivos a renegociar los conraos imposibiliando el surgimieno de conraos ópimos como los propuesos en el modelo inicial. V. Conclusiones y Recomendaciones Ese esudio explora los problemas para la indusria de seguros privados derivados de la presencia de enfermedades caasróficas. En paricular, se explora el rol disorsionador de un sisema esaal en la selección de asegurados, derivados del cobro de primas que no son acuarialmene usas. En segundo lugar, se discue la inconsisencia emporal de los seguros privados de salud de largo plazo, a la luz de una de las propuesas de diseño de conraos más innovadoras aparecidas recienemene (Cochrane, 1995). En ercer lugar, se desarrolla un modelo eórico para analizar por qué dicha propuesa no puede ser uilizada en el caso de enfermedades caasróficas. Las enfermedades caasróficas, que se disinguen por el excesivo gaso en salud en relación a los ingresos de los pacienes, incluyen aquellas con baa probabilidad de ocurrencia pero que implican un gaso en salud considerable y aquellas de ala prevalescencia con gasos en salud moderados pero sosenidos en el iempo, los cuales pueden no afecar al individuo en forma significaiva de manera punual pero, que por el carácer recurrene de la enfermedad, pueden conducir al individuo a graves problemas financieros en el largo plazo. La concepción de odo esquema de seguros es la de reducir la inceridumbre sobre los valores fuuros de la riqueza ane posibles coningencias que se puedan enfrenar. Sin embargo, en las enfermedades caasróficas crónicas y en las caasróficas erminales los niveles de inceridumbre son mínimos. Las aseguradoras y los asegurados saben cual será la evolución de los aconecimienos y, por ano, exise incenivos a una renegociación ex-pos 11 El suponer la exisencia de conraos basados en la experiencia no es supueso exclusivo de los seguros de salud. En oros mercados como el de seguros de auomóviles se aplican.

21 de los conraos. Un esquema clásico de seguros de salud no puede cumplir ese requisio, porque el hecho que se revele información en el iempo respeco de las condiciones de salud del individuo y que ésa sea observable en el mercado, generan incenivos para que las firmas o los asegurados renegocien el conrao originalmene pacado. Si la salud del individuo empeora, la aseguradora deseará renegociar la prima del conrao; por el conrario, si la persona no se enferma, endrá incenivos a reducir la prima. Ese problema induce, bao el acual esquema de seguros privados, que los conraos no sean consisenes en el iempo. Por oro lado, en el secor público las primas del seguro no dependen del beneficio esperado del mismo, por lo que dicho sisema ha pasado a ser el desino naural de aquellas personas cuyo valor presene esperado de gasos es mayor al valor presene esperado de las primas que endría que pagar al sisema privado. La ausencia de carencias y resricciones produce incenivos para que aquellas personas que esán pagando las primas en el secor privado se rasladen al secor público en el insane de adquirir una enfermedad caasrófica. El modelo eórico demuesra que el sisema de seguros ofrecido por el sisema esaal es un elemeno disorsionador desde el puno de visa de la eficiencia económica, porque cobra una prima que es independiene del esado de salud del individuo y ofrece una coberura que no exhibe carencias ni exclusiones. Ello induce que los agenes cuyo valor esperado de gaso sea mayor al coso que pagarían en el sisema privado erminen opando por el sisema esaal. En equilibrio, el sisema privado se queda aquellas personas cuyo valor esperado de gasos es menor o igual al valor acual de las primas que iene que pagar, por lo que no incurren en pérdidas sosenidas, y se maniene el incenivo para que las aseguradoras seleccionen de manera ópima el nivel de riesgo. En el sisema esaal, en cambio, se produce un desfinanciamieno sosenido del sisema (por los incenivos perversos de afiliación), concenrándose el porafolio de riesgos en personas de baos ingresos, de ercera edad y enfermos crónico, lo cual va en desmedro del Esado y conribuyenes o de los mismos coizanes debido a que empeora la calidad y servicio en oras aenciones. La propuesa de Cochrane (1995) es la de reformular el sisema de seguros privados mediane el esablecimieno de conraos con pago indemnizaorio. Su aplicación exigiría, además, modificar el régimen de afiliación al sisema esaal para generar los incenivos correcos para que se desarrolle un eficiene esquema de seguros de largo plazo (cobro de primas acuariales). No obsane, ese esquema no es viable en los casos de enfermedades caasróficas que afecan el perfil de ingresos del individuo. El modelo eórico desarrollado en ese esudio cuesiona el supueso de perfeca separabilidad de los diferenes shocks que le pueden ocurrir al individuo (implício en Cochrnae, 1995) y reconoce que el perfil de ingreso es función del esado de salud. Bao ese enfoque se demuesra que a pesar de exisir un esquema de pago compensaorio, que es la clave en el esquema propueso por Cochrane, dicho esquema de seguros de largo plazo no resula consisene en el iempo y por lo ano no se elimina los incenivos a renegociar el conrao originalmene pacado. Por ello, no es posible generar un esquema de seguros de coro plazo que sea auososenible en el iempo y que elimine los incenivos a renegociar el conrao pacado.

22 Ese resulado radica en el hecho que si un individuo adquiere una enfermedad que disminuye su fluo de ingreso la compañía de seguro iene el incenivo a desafiliarlo debido a que le esaría solvenando una corriene de gasos mayor a la de sus ingresos. De modo inverso, un individuo que no adquiere una enfermedad durane un lapso de iempo o disminuye su fluo esperado de gasos en salud considerados en el momeno de pacar la póliza iene el incenivo a renegociar el conrao y exigir una menor prima en función de sus menores gasos esperados que solvenar. Ese modelo implica que a pesar de exisir individuos que carecen de miopía con respeco las diferenes esados coningenes que pueden ocurrir, podría haber poco inerés por pare de las aseguradoras a ofrecer dicho ipo de seguros, debido a que los shocks permanenes sobre el ingreso no son diversificables, lo que desruye la base de odo esquema de seguros de largo plazo. Aunque ese modelo no presena una alernaiva al argumeno de Cochrane (1995), se demuesra que dicho esquema de conraos de seguros de coro plazo no es viable para odo ipo de enfermedades; en paricular, no es aplicable para aquellas paologías que afecan de modo sosenido el perfil de ingreso del individuo. En ese senido, el éxio de la reforma de salud en el caso de esas enfermedades dependerá de la capacidad de generar un esquema alernaivo que considere ese ipo de coningencias que afecan la capacidad produciva del individuo.