Gestación gemelar monocorial. Ecografía, Doppler y estudio de los vasos placentarios post parto y su correlación con la ocurrencia de complicaciones

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1 Genitourinrio Artículo originl Gestción gemelr monocoril. Ecogrfí, Doppler y estudio de los vsos plcentrios post prto y su correlción con l ocurrenci de complicciones Mriángeles Gómez, Silvin Dutruel, Lucreci Cúneo, Josefin Medin, Anlí Cellerino, Diego G.A. Sáez Resumen Propósito: Evlur l correlción entre l ocurrenci de Restricción l Crecimiento Intruterino (RCIU), RCIU selectivo (RCIUs) y Síndrome de Trnsfusión Feto-Fetl (STFF) y ls crcterístics de l plcent en l gestción dole monocoril (GDM). Estimr cuál es l importnci de los hllzgos ecográficos y Doppler. Mteril y métodos: Entre enero del 2005 y enero de 2008 fueron evludos 8 GDM. L corionicidd fue determind con ecogrfí en el 1º trimestre. Se relizron seguimientos ecográficos evlundo cntidd de líquido mniótico, vejig, peso fetl y Doppler de vsos fetles. Al ncimiento se tiñeron los vsos plcentrios con colorntes no vitles y se evluó l presenci y tipo de nstomosis, l distriución de los territorios y l clidd de inserción del cordón umilicl (CU) se centrl (C), mrginl (M) o velmentos (V). Resultdos: Seguimiento ecográfico: discrepnci de peso > 25% (RCIUs) (n=3); peso de mos fetos percentil 3 (RCIU) (n=1); signo ecográfico de STFF (n=1); normles (n=3). Seguimiento con Doppler: Flujo Ausente/Reverso intermitente (FA/Ri) en rteri umilicl (AU) (n=4); signos de insuficienci plcentri en AU (n=3); normles (n=2). Complicciones perintles evluds: STFF (n=1); RCIUs (n=2); RCIU (n=1); ningun (n=4). Territorios plcentrios: distriución igul (n=6); distriución desigul (n=2). Inserción del CU: mos M (n=3); mos C (n=2); un C y otr M(n=2); un M y otr V (n=1). Anstomosis vsculres: presenci de nstomosis rterio-rteriles (AAA) y nstomosis rterio-venoss (AAV) en ms direcciones (n=6); presenci de AAA y AAV en un dirección (n=1); presenci de AAV en un dirección sin AAA (n=1). El STFF se relcionó con usenci de AAA y presenci de AV en un dirección. Los signos de insuficienci plcentri en AU se dieron en los csos de RCIU. Los 2 RCIUs presentron desigul distriución del territorio plcentrio. Conclusión: Ls nstomosis vsculres están presentes en tods ls GDM. Ls nomlís de inserción del CU son frecuentes en GDM. En l GDM el RCIUs se relcion con distriución desigul del territorio plcentrio. L presenci de FA/Ri en l AU de un feto sugiere l presenci de AAA, ls que impedirín un STFF. Plrs clve: Emrzo gemelr monocoril. Síndrome trnsfusionl. Restricción de crecimiento. Anstomosis vsculr. * Primer Premio Ctegorí Póster: 54º Congreso Argentino de Rdiologí. Buenos Aires. Septiemre Servicio de Dignóstico por Imágenes. Hospitl Británico. Perdriel 74. (C1289AEB) Ciudd Autónom de Buenos Aires Repúlic Argentin. Correspondenci: Diego Sáez: sezdie@gmil.com Astrct Monochorionic twin gesttions. Ultrsonogrphy, Doppler nd study of the plcentl vssels post prturition nd his correltion with the occurrence of complictions Ojective: To correlte etween the pperence of Intruterine Fetl Growth Restriction (IFGR), Selective Intruterine Fetl Growth Restriction (SIFGR), Twin-to-Twin Trnsfusion Syndrome (TTTS) nd mcroscopic findings of plcents in Monochorionic Twin Gesttions. To determine the importnce of ultrsound nd Doppler findings. Mterils nd methods: Between Jnury 2005 nd Jnury 2008 we dignosed 8 monochorionic twin pregnncies. Chorionicity ws determined with first trimester ultrsound screening. Follow-up scns were done to ssess mniotic fluid volume, ldders, fetl weight nd fetl Doppler ultrsound. Alter delivery, we cnnulted nd dyed umilicl rteries nd veins in order to chrcterise vsculr nstomoses. We lso evluted distriution of the plcent plte, nd type of cord insertion (centrl, mrginl or velmentous). Results: Follow-up scns reveled: 3 cses with selective intruterine fetl growth restriction (SIFGR); 1 cse with intruterine fetl growth restriction (IFGR); 1 cse with twin-totwin trnsfusion syndrome (TTTS); nd 3 norml pregnncies. Follow-up Doppler scns reveled: 4 cses with intermittent sent/reversed end-distolic umilicl rtery flow; 3 cses with signs of plcentl insufficiency; nd 2 norml cses. Perintl outcome: 1 cse of twin-to-twin trnsfusion syndrome (TTTS); 2 cses of selective intruterine fetl growth restriction (SIFGR); 1 cse of intruterine fetl growth restriction (IFGR); 4 helthy cses. Visul inspection of plcentl plte: equl plcentl shring (6 cses); unequl plcentl shring (2 cses). Types of cord insertion: oth fetuses with mrginl cord insertion (3 cses); oth fetuses with centrl insertion (2 cses); one fetus with centrl nd the other one with mrginl insertion (2 cses); one fetus with mrginl insertion nd the other one with velmentous insertion (1 cse). Vsculr nstomoses: 6 cses presented rterio-rteril nstomoses (AAA) nd rterio-venous nstomoses (AVA) in oth directions; 1 cse showed AAA nd AVA in only one direction; nother cse showed AVA in one direction without AAA. The only cse of TTTS ws relted to the presence of AVA in one direction nd the sence of AAA. Signs of plcentl insufficiency were seen in the cse of intruterine fetl growth restriction (IFGR). Both cses of SIFGR showed unequl plcentl distriution. Conclusions: Vsculr nstomoses re present in ll cses of monochorionic twin gesttions. nomlies in the cord insertion re frequent in this type of pregnncies. Selective intruterine fetl growth restriction is relted to unequl distriution of the plcentl plte. Intermittent sent/reversed end-distolic umilicl rtery flow in one of the fetuses suggests there re rteriorteril nstomoses, which re supposed to protect ginst twinto-twin trnsfusion syndrome. Key words: Monochorionic twin pregnncy. Trnsfusion syndrome. Growth restriction. Vsculr nstomoses. Reciido: julio 2008; ceptdo: septiemre 2008 Received: july 2008; ccepted: septemer 2008 SAR-FAARDIT 2009 Págin 193 RAR Volumen 73 Número

2 Gestción gemelr monocoril INTRODUCCIÓN L gestción dole monocoril (GDM) represent un situción hemodinámic complej en l cul dos circulciones independientes están conectds nivel de l plcent. L gestción gemelr monocoril present un ts de mortlidd que csi duplic l de l gestción dole icoril (2.8% contr 1.6%), y ls posiiliddes de pérdid fetl entre ls semns 10 y 24 son seis veces myores (12%) en comprción con ls de los emrzos gemelres icoriles y los emrzos con un solo feto (2%) (1). El riesgo de ncer ntes de l semn 32 es dos veces myor en los gemelos monocoriles (9% contr 5,5%) y están cutro veces más expuestos sufrir restricción del crecimiento intruterino (7,5% contr 1,7%), por lo que ls posiiliddes de sufrir prálisis cererl tmién son más elevds (1). Los ptrones vsculres complejos y l desigul distriución de l plcent son en grn medid los responsles de l ml evolución de estos emrzos. Los principles determinntes de complicciones son el síndrome de trnsfusión feto-fetl (STFF), l muerte intruterin de un gemelo seguido de secuels -o incluso l muerte- en el soreviviente (MFIU), restricción del crecimiento intruterino selectivo de uno de los fetos (RCIUs) o de mos, episodios de trnsfusión gud (2,3). El propósito de este estudio es correlcionr l ocurrenci de restricción l crecimiento intruterino (RCIU), de RCIU selectivo (RCIUs) y de síndrome de trnsfusión feto-fetl (STFF) con lguns crcterístics presentes en ls plcents de gestciones doles monocoriles evluds en nuestr serie. Asimismo, estimr l importnci de los hllzgos en ecogrfí y Doppler de vsos fetles. Págin 194 RAR Volumen 73 Número Fig. 1. Restricción selectiv del crecimiento intruterino. Discrepnci en los perímetros dominles entre los dos gemelos monocoriles. Si ien tmién hy diferenci en l cntidd de líquido mniótico, el mismo es norml en mos. MATERIAL Y MÉTODOS Entre enero del 2005 y enero de 2008 fueron evludos 8 GDM. L corionicidd se estleció con ecogrfí en el primer trimestre. Se relizó seguimiento con ecogrfí -pr evlur cntidd de líquido mniótico, vejigs, pesos fetles- y con Doppler de vsos fetles. Al ncimiento, se tiñeron los vsos plcentrios con colorntes no vitles pr determinr l presenci y tipo de nstomosis vsculres, l distriución de los territorios correspondiente cd feto y el tipo de inserción del cordón umilicl (centrl, mrginl o velmentos). Los prámetros nlizdos medinte ecogrfí y Doppler pr un mejor interpretción de los resultdos son los siguientes: *Se consideró que existió restricción del crecimiento intruterino selectivo (RCIUs) cundo l diferenci de peso entre mos fetos fue myor o igul l 25% en usenci de signos de trnsfusión feto-fetl (Fig. 1) (1,4). Fig. 2. Secuenci oligomnios-polihidrmnios en un gestción gemelr monocoril. En ) l column máxim no lcnz los 2cm (oligomnios del gemelo donnte) y en ) l column máxim super los 8cm (polihidrmnios del gemelo receptor).

3 Mriángeles Gómez et l. c Fig. 3. Gemelo donnte. Se puede oservr en ) y ) como el mnios se peg l gemelo con oligomnios ( stuck twin ); en c) se midió l vejig, que es de pequeño tmño. Fig. 4. Gemelo receptor. Ls figurs muestrn clrmente el polihidrmnios en ) y l vejig distendid en ) del gemelo receptor en un síndrome de trnsfusión ínter fetl entre gemelos monocoriles. *Se consideró síndrome de trnsfusión feto-fetl (STFF) l desrrollo de l secuenci polihidrmnios-oligohidrmnios instld ntes de l semn 26, con un column máxim de líquido mniótico en el gemelo receptor > 8 cm hst l semn 20 y > 10 cm entre ls semns 21 y 25, y un column máxim de líquido mniótico en el gemelo donnte de 2 cm (Fig. 2, 3, 4) (5). *Se consideró l presenci de flujo distólico usente o reverso intermitente (FA/Ri) en l rteri umilicl (Fig. 5) l oservción de flujo de fin de diástole fluctunte lternndo momentos de flujo distólico presente, usente y/o reverso con un ptrón cíclico (2, 6, 7). Pr el estudio mcroscópico de l plcent -inmeditmente después de producido el lumrmiento-, se colocó l tort plcentri con mos cordones clmpedos (utilizndo clmps de diferente color previ identificción del gemelo l cul correspondí) en un rocl con 1000 ml de solución fisiológic, un mpoll de heprin y otr de nitroprusito de sodio. Después de identificr mcroscópicmente cd cordón, se retirron los clmps con el propósito de escurrir l sngre que contení l plcent en su interior, permitiendo sí que l solución nticogulnte penetrse l luz de los vsos lo más distlmente posile. De est mner, se logró otener myor permeilidd vsculr l psje de los colorntes. L tinción de l vsculrizción se relizó medinte un preprción con prtes igules de leche enter y colorntes no vitles. Normlmente, cd cordón umilicl present 2 vsos fácilmente colpsles, que corresponden ls vens umilicles, y un vso centrl, de predes más elástics, que corresponde l rteri umilicl. Con un octh de pequeño clire (24G) se cnlizó l rteri o ven de un cordón y se confirmó el tipo de vso coloredo teniendo en cuent que ls rteris son los vsos que vijn por rri de los otros vsos (que corresponden ls vens). De est mner, se puso en evidenci con un color l circulción rteril o venos de un gemelo. Luego, se repitió el procedimiento tiñendo con otro color un rteri o un ven del otro cordón hst visulizr clrmente el tipo de nstomosis en cd cso: rterio-rteril, rterio-venos, o veno-rteril. L determinción del territorio plcentrio (Fig. 6 y 7) se logró identificndo el ecudor vsculr y trzndo un líne dicho nivel. Se consideró distriución desigul del territorio cundo huo un discrepnci entre mos > 20%. Págin 195 RAR Volumen 73 Número

4 Gestción gemelr monocoril Págin 196 RAR Volumen 73 Número c En cunto l inserción del cordón umilicl (Fig. 8, 9, 10, 11), se definió como centrl cundo dist del orde plcentrio 2 cm o más; mrginl, cundo l distnci er < 2 cm; velmentos, cundo l inserción se reliz en ls memrns por fuer del orde plcentrio. RESULTADOS Seguimiento ecográfico L ultrsonogrfi permitió dignosticr: - discrepncis de pesos > 25% (RCIUs) = 3 csos (37,5%) (Fig. 1); - peso de mos fetos percentil 3 (RCIU) = 1 cso (12,5%); - signos ecográficos de STFF = 1 cso (12,5%) (Fig. 2, 3 y 4); - hllzgos normles = 3 csos (37,5%). Seguimiento con Doppler En l totlidd de los csos estudidos (n=8), el Doppler de vsos fetles mostró: - flujo reverso/usente intermitente en rteri umilicl = 4 csos (50%) (Fig. 5); - signos de insuficienci plcentri en AU = 3 csos (37,5%); - hllzgos normles = 2 csos (25%). Complicciones perintles - STFF = 1 cso (12,5%); - RCIUs = 2 csos (25%); - RCIU = 1 cso (12,5%); - ningun = 4 csos (50%). Territorios plcentrios de mos gemelos - De distriución equittiv = 6 csos (75%) (Fig. 6); - Distriución desigul = 2 csos (25%) (Fig. 7). d Fig. 5. Flujo distólico usente/reverso intermitente. Evlución con Doppler color de un nstomosis rterio-rteril de grn tmño que present flujo en un dirección en un momento () y en el sentido contrrio en otro (). En c) se oserv l representción espectrl de lo oservdo en ) y ). En d) se oserv l evlución con Doppler espectrl de l rteri umilicl de uno de los fetos; se visuliz flujo reverso intermitente y fluctunte que represent l trnsmisión de lo que ocurre nivel de l nstomosis de grn tmño. Inserción del cordón umilicl - Mrginl en mos fetos = 3 csos (37,5%) (Fig. 8); - Centrl en mos fetos = 2 csos (25%) (Fig. 9); - Un centrl y otr mrginl = 2 csos (25%) (Fig. 10); - Un mrginl y otr velmentos = 1 cso (12,5%) (Fig. 11). Anstomosis vsculres (Fig.12,13) - Presenci de nstomosis rterio-rteriles (AAA) y nstomosis rterio-venoss (AAV) en ms direcciones = 6 csos (75%); - Presenci de AAA y AAV en un dirección = 1 cso (12,5%); - Presenci de AAV en un dirección sin AAA = 1 cso (12,5%). Ningun de ls 7 plcents que presentron nstomosis superficiles se correlcionó con STFF. El único cso de STFF se relcionó con distriución equittiv de los territorios plcentrios, usenci de nstomosis superficiles y presenci de AV en un sol dirección. Los signos Doppler de insuficienci plcentri en l rteri umilicl se dieron en los csos de RCIU. De ls 7 plcents con nstomosis superficiles rterio-rteriles, 4 tuvieron mnifestción en l evlución Doppler prentl como FDA/Ri. Ls dos plcents con desigul distriución del territorio plcentrio se correspondieron con los dos csos de RCIUs. DISCUSIÓN En l plcent de un gestción gemelr monocoril ls nstomosis vsculres que comunicn ls circulciones de mos fetos están siempre presentes (8). Estudios nátomo-ptológicos demostrron que ls

5 Mriángeles Gómez et l. Fig. 6. Distriución equittiv de los territorios plcentrios. Plcent monocoril en l que se inyectron colorntes no vitles en ls rteris y ls vens umilicles. Ls mrcds con cezs de flech lnc son ls rteris y ls mrcds con flechs lncs son ls vens. L líne trvies el plno del ecudor vsculr que determin l distriución del territorio de plcent que le corresponde cd gemelo. Fig. 8. Amos cordones insertdos en el mrgen plcentrio (flechs). Fig. 10. Inserción centrl de un cordón (estrell) y mrginl del otro (flech). Fig. 7. Distriución no equittiv de los territorios plcentrios. Plcent monocoril en l que se inyectron colorntes no vitles en ls rteris umilicles (cezs de flech lncs) y ls vens umilicles permnecen sin tinción (flechs lncs). L líne trvies el ecudor vsculr que, en este cso, indic l desigul porción de plcent que le corresponde cd gemelo. Fig. 9. Inserción centrl de mos cordones (flechs). Fig. 11. Inserción mrginl de un cordón (flech) y velmentos del otro (estrell). Págin 197 RAR Volumen 73 Número

6 Gestción gemelr monocoril Fig. 12. Cotiledón norml (no comprtido). En ) puede oservrse un esquem de un cotiledón norml donde existe un rteri ferente (cezs de flech negrs) que se profundiz en l plc coril pr formr un lecho cpilr. L sngre, y oxigend en l profundidd del cotiledón, vuelve l mismo feto trvés de l ven de drenje que compñ l rteri en l superficie de l plc coril (cezs de flechs lncs). En ) podemos visulizr, en un porción de plcent, cómo l rteri (cez de flech negr) se profundiz en l plc coril en un punto cercno donde emerge l ven que l compñ, llevndo l sngre oxigend hci el mismo feto. Págin 198 RAR Volumen 73 Número Fig. 13. Esquems que representn los tipos de nstomosis en un plcent monocoril. En ) se esquemtiz un nstomosis superficil que trnscurre sore l superficie de l plc coril sin profundizrse en el cotiledón (vist lterl rri y vist superior jo); ls flechs indicn que el flujo de l sngre es idireccionl. En ) se esquemtiz un cotiledón comprtido por mos fetos por nstomosis profunds (rterio-venoss o veno-rteriles). L rteri ferente proviene de un feto, se profundiz en el cotiledón donde se cpilriz, llevndo l sngre y oxigend hci l ven eferente que, en lugr de compñr l rteri, se dirige en sentido contrrio hci el otro feto. Ls flechs indicn el sentido del flujo que es unidireccionl (vist lterl rri y vist superior jo). nstomosis en l plcent de un gestción gemelr monocoril pueden ser superficiles o profunds (3, 9). Ls nstomosis superficiles son ls rterio-rteriles y veno-venoss, y ls profunds son ls rteriovenoss o veno-rteriles (8). Ls nstomosis superficiles (AA y VV) se denominn sí porque trnscurren en l superficie de l plc coril, son idireccionles y, por lo tnto, permiten el flujo en culquier dirección, dependiendo del grdiente reltivo de presión interfetl (8). Se oservron nstomosis superficiles rteriorteriles en 7 de ls 8 plcents evluds (87,5%) (Fig. 13 y 14). Ls nstomosis profunds (AV) se denominn sí y que se producen nivel cpilr, en l profundidd de un cotiledón comprtido, el que recie su porte rteril de un gemelo y entreg su drenje venoso (ien oxigendo) l otro gemelo. Ls nstomosis rteriovenoss (AV) permiten flujo en un sol dirección y por lo tnto pueden crer un dislnce en l trnsfusión interfetl (8) (Fig. 13 y 14). El STFF es l complicción que más contriuye l morimortlidd en ls gestciones gemelres monocoriles. L cus fisioptológic de este desorden residirí en un dislnce en l trnsfusión interfetl llevd co por un nstomosis AV unidireccionl en usenci de nstomosis superficiles o profunds que proven un flujo compenstorio decudo

7 Mriángeles Gómez et l. Fig. 14. En l plcent teñid, nstomosis superficiles; en este cso, rterio-rteriles (flech negr) y profunds (flechs lncs). en sentido contrrio (8, 10). A su vez, el STFF no se desrrollrí en plcents sin nstomosis (11). Ests conexiones vsculres llevn un intercmio no equittivo entre los dos sistems circultorios fetles con un impcto sore ls condiciones de crg crdiovsculr. El donnte mnifiest hipovolemi revelándose ecográficmente con oliguri (vejig pequeñ o usente) y oligomnios. El receptor sufre de hipervolemi con l consecuente poliuri (grn vejig) y polihidrmnios (Fig. 2, 3, 4). Vrios trjos pulicdos en los que se relizó nálisis ptológico de l plcent descrien l escsez de nstomosis AA en gestciones monocoriles que desrrollron STFF, lo que les otorgrí un ppel protector (6, 8, 10, 12). Ls nstomosis profunds estuvieron presentes en el 100% de ls 8 plcents estudids. En 7 de ells (87,5%) se oservron nstomosis profunds en ms direcciones y demás nstomosis superficiles; en un (12,5%) se oservron nstomosis profunds en un sol dirección (AV) y usenci de nstomosis superficiles que compensrn grdientes de presión; los gemelos que comprtín est plcent desrrollron un síndrome de trnsfusión interfetl. En l evlución prentl con Doppler de ls rteris umilicles de los gemelos monocoriles se puede oservr, en form intermitente, l presenci de un ond con flujo distólico fluctunte. L explicción ntómic pr l oservción en el estudio Doppler de un ond crcterístic idireccionl con un ptrón periódico en l rteri umilicl de gemelos monocoriles -denomindo flujo distólico usente/reverso intermitente (FDA/Ri)- podrí ser l presenci de grndes nstomosis rterio-rteriles (Fig. 5) (2, 7). Un discordnci significtiv de peso fetl como se present en el RCIUs precerí ser un fctor que fcilit l prición de este tipo de flujo. Mrcds diferencis en volumen y potencilmente en presión pueden yudr l trnsmisión de l ond sistólic desde el gemelo myor l gemelo menor (2). En 7 de ls 8 plcents evluds (87,5%) se oservron nstomosis superficiles rterio-rteriles. En el exmen prentl con Doppler se hlló FDA/Ri en 4 (57,1%); dos de ells (50%) se desrrollron en el mrco de un RCIUs, oservándose este tipo de flujo en el feto de menor tmño. Dos de los csos evludos mostrron FDA/Ri en presenci de distriución equittiv del territorio plcentrio. Este tipo de flujo estuvo provocdo por nstomosis rterio-rteriles de grn tmño. Si ien no existen otros csos reportdos en los que se hy oservdo FDA/Ri en plcents con distriución equittiv entre los gemelos, se h descrito como posile en modelos computrizdos nte l presenci de nstomosis AA de grn tmño (7). En cunto l distriución del territorio plcentrio, se h sugerido que tiene un ppel fundmentl en l evolución del crecimiento fetl, siendo un desigul distriución de l plcent l principl cus del desrrollo de RCIUs. Pero el vlor reltivo de un ms plcentri reducid, de nomlís en l inserción del cordón umilicl y de nstomosis vsculres ún no puede determinrse con clridd (13). Por ejemplo, un porción de plcent inferior l 20% del totl de l tort plcentri serí teóricmente incomptile con l vid; no ostnte, l presenci de nstomosis vsculres proveerí trnsfusiones de rescte que permitirín el desrrollo del feto con dich proporción de plcent (8). L distriución de l plcent monocoril en el STFF es por lo generl simétric, siendo típicmente l porción del donnte l más pequeñ (14). Clro que pr ello es necesrio que se estlezcn nsto- Págin 199 RAR Volumen 73 Número

8 Gestción gemelr monocoril Págin 200 RAR Volumen 73 Número mosis AV que trnsfundn crónicmente sngre desde el feto con menor proporción de plcent hci el que posee myor proporción, en usenci de nstomosis superficiles que compensen presiones. L distriución plcentri pr cd gemelo en el cso de emrzos monocoriles puede ser estimd medinte un evlución groser del órgno, notndo los límites de l rorizción de los territorios vsculres de los gemelos medid que se diseminn sore l superficie plcentri desde ls inserciones de sus cordones hst hllr el ecudor vsculr (Fig. 6, 7). Un discordnci de pesos > 25% (Fig. 1) es cus de ml evolución perintl; este grdo de discordnci se soci con prto pretérmino, sfixi perintl, presentción norml en el momento del prto y estdí prolongd en l unidd de cuiddos intensivos neontles (4, 15, 16). Algunos utores descrien que l disminución del peso plcentrio y el incremento de ls nomlís de inserción del cordón umilicl fueron los hllzgos plcentrios más comunes socidos con sever discordnci en gemelos tnto dicoriónicos como monocoriónicos (17). De ls 8 plcents evluds, 6 csos (75%) presentron distriución equittiv de l plcent y 2 csos (25%) distriución desigul, correlcionándose estos con RCIUs. Solo en 2 (25%) de ls 8 plcents l inserción del cordón umilicl fue norml (centrl) en mos fetos; l distriución de los territorios plcentrios er equittiv. En estos csos no huo complicciones. CONCLUSIÓN -Ls nomlís de inserción del cordón umilicl son frecuentes en l gestción gemelr monocoril. -En l gestción gemelr monocoril, l restricción l crecimiento intruterino de uno de los fetos (restricción selectiv) se relcion con distriución desigul del territorio plcentrio. -L oservción de flujo distólico usente/reverso intermitente en el estudio Doppler de l rteri umilicl de un feto sugiere l presenci de nstomosis rterio-rteriles de grn tmño. Este hllzgo, en etps temprns del emrzo, nos permite sesorr los pdres cerc de l menor proilidd de que sus eés desrrollen un síndrome de trnsfusión interfetl, dd l prole presenci de nstomosis rterio-rteriles protectors. Biliogrfí 1. Mchin G, Still K, Llni T. Correltions of plcentl vsculr ntomy nd clinicl outcomes in 69 monocorionic twin pregnncies. Am J Med Genet 1996;61: Erkkol R, Al-Mello S, Piiroinen O, Kero P, Sillnp M. Growth discordncy in twin pregnncies: A risk fctor not detected y mesurements of iprietl dimeter. Ostet Gynecol 1985;66: Hollier L, McIntire D, Leveno K. Outcome of twin pregnncies ccording to intrpir irth weight differences. Ostet Gynecol 1999;94: Tylor M, Denow M, Tnwttnchroen S, Gnnon C, Cox PM, Fisk NM. Doppler detection of rterio-rteril nstomoses in monochorionic twins: fesiility nd clinicl ppliction. Humn Reprod 2000;15: Umur A, Vn Gemert M, Nikkels P, Ross M. Monochorionic twins nd twin twin trnsfusion syndrome: the protective role of rterio-rteril nstomosis. Plcent 2002;23: Seire N, Snijders R, Hughes K, Sepulved W, Nicolides K. The hidden mortlity of monochorionic twin pregnncies. Br J Ostet Gynecol 1997;104: Grtcós E, Deprest J. Current experience with fetoscopy nd the Eurofoetus registry for fetoscopic procedures. Eur J Ostet Gynecol Reprod Biol 2000;92: Wee L, Tylor M, Vnderheyden T, Tlert D, Fisk N. Trnsmitted rterio-rteril nstomosis wveforms cusing cycliclly intermittent sent/reversed end-distolic umilicl rtery flow in monochorionic twins. Plcent 2003;24: Victori A, Mor G, Aris F. Perintl outcome, plcentl pthology, nd severity of discordnce in monochorionic nd dichorionic twins. Ostet Gynecol 2001;97: Denow M, Cox P, Tylor M, Hmml DM, Fisk NM. Plcentl ngiorchitecture in monochorionic twin pregnncies: reltionship to fetl growth, fetofetl trnsfusion syndrome, nd pregnncy outcome. Am J Ostet Gynecol 2000;182: Grtcós S, Lewi L, Crrers E, et l. Incidence nd chrcteristics of umilicl rtery intermittent sent nd/or reversed end-distolic flow in complicted nd uncomplicted monochorionic twin pregnncies. Ultrsound Ostet Gynecol 2004;23(5): Joern H, Klein B, Schmid-Schoenein H, Rth W. Antentl visuliztion of vsculr nstomoses in monochorionic twins using color Doppler sonogrphy: the protective function of these nstomoses nd the phenomenon of interference eting Ultrsound Ostet Gynecol 1999;14: Benirschke K, Driscoll S. The pthology of the humn plcent. New York: Springer-Verlg; Mchin G, Still K, Llni T. Correltions of plcentl vsculr ntomy nd clinicl outcomes in 69 monocorionic twin pregnncies. Am J Med Genet 1996;61: Bermúdez C, Becerr C, Bornick P, Allen M, Arroyo J, Quintero R. Plcentl types nd twin-twin trnsfusion syndrome. Am J Ostet Gynecol 2002;187: Joern H, Klein B, Schmid-Schoenein H, Rth W. Antentl visuliztion of vsculr nstomoses in monochorionic twins using color Doppler sonogrphy: the protective function of these nstomoses nd the phenomenon of interference eting Ultrsound Ostet Gynecol 1999;14: Frser D, Picrd R, Picrd E, Leiermn J. Birth weight discordnce, intruterine growth retrdtion nd perintl outcomes in twins. J Reprod Med 1994;39:504 8.